Tag Archives: трансплантации

Вечният параграф 22 на българското детско здравеопазване. Разговор с доц. Боряна Аврамова от Клиниката по детска клинична хематология и онкология в ИСУЛ

Post Syndicated from Надежда Цекулова original https://www.toest.bg/vechniyat-paragraf-22-na-bulgarskoto-detsko-zdraveopazvane/

Вечният параграф 22 на българското детско здравеопазване. Разговор с доц. Боряна Аврамова от Клиниката по детска клинична хематология и онкология в ИСУЛ

Може би помните интервюто с Ники и Мария, с които разговаряхме за пътя им през левкемията на дъщеря им. Историята им разчувства дълбоко много хора, но отвъд емоцията постави съвсем практични въпроси за възможностите за лечение на деца с онкохематологични заболявания у нас и сравними ли са тези възможности с добрите практики в сферата. 

От февруари Клиниката по детска клинична хематология и онкология в болница „Царица Йоанна“ в София има нов началник. Доц. Боряна Аврамова работи там повече от 30 години и сега е изправена пред нелеката задача да укрепи дейността ѝ в момент на критични предизвикателства – стара и неподходяща инфраструктура, остър дефицит на медицински сестри и недостиг на лекари. 

С доц. Боряна Аврамова разговаря Надежда Цекулова.


Вие казвате, че сте работила в клиниката в добри и в не толкова добри времена. През последните две години обаче ситуацията се влоши драстично, клиниката преустанови ключова своя дейност – костномозъчните трансплантации, а работещото отделение функционираше с едва четири медицински сестри. Защо се допусна да се стигне дотам?

През годините се натрупаха проблеми най-вече с персонала на клиниката, което се дължеше до голяма степен на невъзможността да се увеличат адекватно възнагражденията на работещите. За нашата специалност заплащането по Каса ставаше само по две клинични пътеки, които не даваха възможност за увеличаване на разходите за работни заплати. В най-голяма степен това се отрази на медицинските сестри.

Другата причина беше от субективен характер. След като проф. Бобев [дългогодишен ръководител на клиниката в миналото, б.а.] се оттегли, една част от хората напуснаха. Този процес се задълбочи с времето. Трябваше много спешно да се действа, тъй като заради липсата на сестри бяхме спрели да правим костномозъчни трансплантации. Това е една изключително важна дейност. Изпращането на пациенти за трансплантация в чужбина е много скъпо, освен това се губи компетентност в дейност, в която бяхме постигнали най-високо ниво в региона. 

Донякъде се справихме с този проблем. В момента сме постигнали бройка, която е минималната, за да функционира клиниката, включително за да можем да възстановим костномозъчните трансплантации.

Колко са сестрите в клиниката в момента и колко трябва да бъдат?

В момента имаме дванайсет сестри, две от които са в амбулаторията. Трябва да имаме доста повече, за да върви безпроблемно работата. 

Колко са необходими? 

Двайсет и четири.

Откъде намерихте осем сестри за по-малко от три месеца? През януари, по време на заседание на Комисията по здравеопазване в парламента, стана ясно, че клиниката е пред затваряне, защото една от четирите сестри е подала молба за напускане. 

Случи се по две направления. Първо се върнаха една част от напусналите сестри. Мога да кажа, че те се върнаха заради нас, по-възрастните лекари, защото сме започнали с тях едно време работа и имат сантиментално чувство към клиниката. Тези сестри, за съжаление, са на пенсионна възраст. Дойдоха и две нови сестри и няколко студенти – едни, които учат за сестри, и други, които учат за лекари. Това закрепи положението. Но нямаше да е възможно без увеличението на заплатите, което договорихме с ръководството на ИСУЛ. В момента сестрите в нашата клиника имат най-високите заплати сред сестрите в ИСУЛ и това привлича нови хора. 

Правилно ли разбирам, че това е временно решение, защото тези медицински сестри в пенсионна възраст няма да останат дълго? Работите ли за по-устойчиво решение?

Не сме спирали в тези три месеца да полагаме всякакви усилия в няколко направления. Най-важното, което трябва да се направи и за което аз в много други интервюта пледирам, е да се промени финансирането на такива клиники като нашата. В момента работим в своеобразен параграф 22 – единственият начин да има повече пари за персонала е да правим повече трансплантации, но за да правим повече трансплантации, трябва да имаме достатъчно лекари и сестри. Нужно е по-прецизно остойностяване на дейността ни, за да можем да плащаме адекватни заплати.

Кога планирате да възстановите трансплантационната дейност?

Направихме една трансплантация, но от професионална гледна точка това не е сериозно, не може да се хвалим, че сме направили една. Все още има много неясноти и с условията, и с ресурсите, и с персонала, но сме твърдо решени да възстановим дейността.

Не е ли крайно време, вместо да се търсят решения на парче за този вид или онзи вид клиники, да се постави въпросът за адекватното финансиране на детското здравеопазване изобщо?

Така е. Различните видове клиники в различните лечебни заведения могат да ползват различни механизми, за да компенсират недостатъчното финансиране, но проблемът е за всички. Държавата би следвало да е наясно кои дейности са зависими пряко от политиките ѝ – костномозъчните трансплантации са такава дейност, – и да е по-ангажирана с тях.

При настоящото състояние на финансирането ни ние не можем да предложим заплати, които да са конкурентни на една частна онкологична клиника за възрастни например. А това е огромен риск – работата с деца е по-тежка и физически, и психически, изисква и множество специфични умения, а заплащането в момента е неравностойно. И е напълно нормално всеки човек да предпочете да получава по-висока заплата за работата, която върши. 

Споменахте спецификите на работата с деца. Много често работещи в детското здравеопазване лекари и медицински сестри обръщат внимание, че сестри без необходимата подготовка трудно работят с деца, защото се изискват множество различни умения. В същото време от десетилетия не съществува профилирано обучение на сестрите по педиатрични здравни грижи. Не следва ли от това, че освен за заплащането трябва да се постави остро и въпросът за обучението и подготовката на кадрите?

Да, така е. В миналото имаше специалност „Педиатрична медицинска сестра“. Завършващите този профил получаваха специализирана теоретична подготовка и караха стажовете си в детски клиники. Трябва спешно да започне по-сериозен разговор между Министерството на здравеопазването, Министерството на образованието и факултетите по обществено здраве, които подготвят медицинските сестри, как е най-удачно тази практика да се възстанови.

Междувременно има какво да направим и ние, самите детски клиники – да промотираме дейността си пред обучаващите се под формата на отворени врати, да организираме събития, които могат да събудят любопитството и да привлекат млади медицински сестри към работата с деца. Може би биха ни помогнали пациентските и неправителствените организации с идеи и организационна подкрепа. Двустранни трябва да бъдат усилията, но е задължително да бъдат припознати от министерствата и университетите – не да се връщаме във формата отпреди 30 години, а в рамките на една модерна и съвременна образователна програма да се създаде работещо решение за педиатричните здравни грижи.

На територията на клиниката винаги са работили активно неправителствени организации. Продължава ли тази практика и ако да – в какво се изразява тя в момента?

Да, има две организации, които работят активно в помощ на нашите пациенти и семействата им. Благодарение на едната отворихме наскоро хотела за родители, който известно време стоя затворен. Другата поддържа възстановителен център в с. Опицвет за пациенти, които са приключили лечението си при нас.

Също така продължават да функционират и дневните занимания, допълнително обучение, психологическа подкрепа и т.н. Това, което би могло да се направи в бъдеще, е да се възстанови болничното училище, тъй като то се отразява много добре психически на децата. Една част от нашите пациенти прекарват много време в клиниката, понякога повече от месец и по повече от веднъж. В момента този вакуум се запълва именно от инициативите на неправителствени организации и доброволци и ние се радваме на изключително голяма обществена подкрепа. 

Като казахте „психологическа подкрепа“, ме подсетихте да Ви попитам развива ли се психологическа подкрепа и за работещите в клиниката?

Това винаги е било последна грижа, а би трябвало да не е. Единственото нещо, което се прави в тази посока, е една програма за психосоциална подкрепа и оценка на качество на живот. Тя пак е дело на неправителствена организация, създадена от колега – доц. Калев от Варна, който е онколог за възрастни, и съпругата му проф. Калева, която дълго беше ръководител на детската онкология там. Техните обучения са първият опит за такова нещо и все още е доста плах. А по света много задълбочено се занимават с този въпрос, защото работата с онкоболни деца създава сериозен психически стрес. 

Как финансирате медикаментите, които ползвате? В детската онкология и хематология една значима част от лекарствата се ползват извън разрешението им за употреба и съответно не се плащат в рамките на клиничните пътеки.

Това е така и слава богу. Благодарение на механизма към Националната здравноосигурителна каса, който наследи бившия Фонд за лечение на деца, ние можем да използваме най-модерните лекарства и методи за лечение на нашите пациенти. Ползваме този механизъм както за да осигуряваме съвременни медикаменти, така и когато се налага да изпращаме пациенти в чужбина за различни специфични, диагностични или терапевтични дейности, които не се извършват в България. 

Аз не съм сигурна, че това е най-добрата нормативна рамка, но засега ни дава възможност да предложим на нашите пациенти най-модерните лекарства.

Какви са недостатъците на този механизъм?

Свързан е с изключително много бумащина, има чести проверки. Ако решиш да изпишеш ново лекарство на някой пациент, се отваря административна работа, което пък затруднява и отнема много време на лекарите. Но в крайна сметка имаме възможност да ползваме тези лекарства, така че не се оплакваме.

Намирам Ви на конгрес, споменахте, че мотото е да се осигури еднакво качествено лечение на децата с онкохематологични заболявания в целия Европейски съюз. Как ще стане това при толкова драстични разлики в условията, в които работите? 

Призивът е да се стремим да се лекуват еднакво. Примерно в клиниката във Франкфурт много неща са различни в сравнение с България. Вероятно имат достатъчно персонал, самата клиника е с по-добра материална база, технологии и т.н., но всъщност призивът на Европейската организация по детска онкохематология е непрекъснато да се стремим към това. Като член на Европейския съюз България се води богата държава, а ако сравним нашите възможности за лечение, те са съизмерими по-скоро с тези на по-слабо развитите държави. 

Статутът ни предполага, че би трябвало да можем да работим в условия поне близки до тези в клиниката във Франкфурт, а на практика не е така. Много са факторите за това и тук пак ще стигнем до Националната детска болница. Такова качество може да се осигури само в едно мултидисциплинарно лечебно заведение от най-високо ниво, където и материалната база да е много добра – с цялата нова апаратура, с комфорта на битовите условия, с най-добрите специалисти, подбрани с конкурс. За да бъде качествено лечението – не само в нашата клиника, а във всяка детска болница, – трябва да има качество на всички нива, свързани с пътя на пациента. 

Повдигнахте темата за Националната детска болница. В момента тече процес по определяне на окончателната ѝ структура. Какви са въпросите, свързани с Вашата специалност, по които предстои изясняване?

В индикативната структура, която беше изработена преди време като предложение от група експерти по педиатрия към Министерството на здравеопазването, не е предвидена клиника по лъчелечение. Гледаме на това като на разумно решение – пациентите могат да бъдат изпращани в съответните отделения по лъчетерапия в другите болници.

Съвременните тенденции са да се намалява употребата на лъчетерапия при децата, тъй като тя има много тежки късни последици за здравето на преживелите пациенти. Затова и ако се създаде лъчетерапевтичен сектор в Националната детска болница, той вероятно няма да е достатъчно натоварен. Бихме могли да се възползваме от т.нар. протонна терапия, ако се изпълнят плановете в България да се създаде такъв център, или децата за този тип терапия да се пращат в чужбина – това не е проблем, защото не са много. Протонната терапия е създадена именно за да се прилага при деца, тъй като тя е много по-прецизна и намалява риска от късни усложнения. 

Всъщност проблемът, който ще възникне в контекста на детската болница, е, че най-малките пациентчета, които ще се лекуват с лъчетерапия, ще се нуждаят от анестезия, а в друга болница, например в ИСУЛ или в „Св. Иван Рилски“, няма да има анестезиолози с опит в работата с деца. Тоест и тук, както впрочем и в други специфични дейности, трябва да се намери някакво междинно решение на въпроса, някакви по-тесни контакти между съответните болници и детската болница и възможности детски екипи да работят на територията на друго лечебно заведение или обратното. 

До създаването на новата болница обаче има поне пет години, а междувременно Вашата клиника трябва да продължи да приема пациенти. Какви са конкретните проблеми, които е належащо да бъдат решавани в идните месеци? Вие работите в – меко казано – компромисни битови и инфраструктурни условия. 

Най-вероятно в идните между пет и десет години ще останем на същото място. Затова задължително е да направим ремонт на клиниката. Има много кандидати да помогнат с дарения за този ремонт, но ми се струва редно първо да получим парите, които са предвидени от Министерството за това. Те са обещани може би преди една година. След като ги получим, ще видим за какво ще стигнат, и тогава вече ще започнем по-сериозна кампания с дарителски средства. Имаме вече уверение от много сериозни организации и частни дарители, че можем да очакваме подкрепата им.

Клиниката е в доста лошо състояние и трябва да го признаем, защото то пречи директно на работата ни – това е една от другите причини, поради които не можем да се разгърнем в извършването на алогенни трансплантации. Преди това е необходимо да се направи ремонт на трансплантационните боксове така, че да отговарят на изискванията. Искахме да започнем през лятото, но засега все още нямаме одобрен бюджет.

Обръщали ли сте се към служебния министър по този въпрос?

Все още не сме, не съм убедена до каква степен служебният екип ще има ресурс да се занимае и с този въпрос. Но вероятно ще се обърнем, защото в тази политическа обстановка не може да се чака стабилност.

Научни новини: Ксенотрансплантации, птичи грип, екологична „кожа“ и малко „Вояджър“

Post Syndicated from Михаил Ангелов original https://www.toest.bg/nauchni-novini-ksenotransplantatsii-ptichi-grip/

Необичайни донори

Научни новини: Ксенотрансплантации, птичи грип, екологична „кожа“ и малко „Вояджър“

Бъбреците са най-често трансплантираните органи в световен мащаб. Въпреки че донори могат да бъдат и доброволци, все пак има недостиг на органи. Потенциално решение за този проблем е използването на животни. Първите опити за ксенотрансплантация (прехвърляне между различни видове) са с органи от примати, но те се отхвърлят в рамките на няколко месеца.

С подновяването на интереса към процедурата за донор са избрани прасета – техните органи са сходни с човешките и за разлика от приматите не са застрашени. Наред с това могат да се подберат животни с различен размер, вероятността за предаване на заболявания е по-ниска и не на последно място – решението е по-лесно от етична гледна точка.

Миналия месец беше направена първата трансплантация на бъбрек от прасе на човек. Пациентът е на 62 години и вече е претърпял една стандартна процедура през 2018 г., но трансплантираният тогава орган отказва. Това налага той да започне отново диализа, което води до усложнения – образуване на съсиреци и запушване на кръвоносни съдове. Поради влошаващото се състояние на пациента и липсата на подходящ донор лекарите са му предложили експерименталната ксенотрансплантация.

Разбира се, процедурата не е лесна, тъй като имунната система реагира остро на орган от чужд организъм. Това е така дори и с човешки донор, което налага извършването на редица проверки за съвместимост – кръвна група, антигени и др. За да се премахне опасността за пациента, в прасето донор са направени 69 генетични редакции с помощта на CRISPR. Три от тях са свързани с премахването на гени от неговия геном, които са отговорни за синтеза на специфични молекули по клетъчните стени, които имунната ни система разпознава като нашественици.

Добавени са и седем човешки гена, които кодират протеини, намаляващи риска от отхвърляне на органите. Останалите са изрязани от генома ретровируси, които са счетени за потенциално опасни за хората. Въпреки че към момента активацията на такива вируси в човешки гостоприемник се наблюдава рядко, рискът да се случи е по-висок при пациенти, чиято имунна система е потисната. А именно такъв е случаят при трансплантациите, защото, за да се намали вероятността за отхвърляне на новия орган, се изписват медикаменти, които намаляват активността на имунната система.

Операцията е преминала успешно и пациентът вече е изписан, като в изявление той казва, че се чувства добре и се вълнува да се върне при семейството си. Дългосрочната прогноза не е ясна, но предварителните изследвания на екипа, създал генетично модифицирания донор, са обнадеждаващи. Процедурата е приложена при макаци, част от които са живели повече от една година след трансплантацията, а един – над две. Резултатите са хетерогенни и не изглеждат впечатляващо, но генните редакции са насочени към човешки реципиенти, което може да е едно от обясненията. Сходна операция, но с черен дроб, е направена и при пациент в мозъчна смърт. Експериментът е проведен в рамките на три дни, през които органът е изпълнявал функциите си нормално, поддържайки пациента в стабилно състояние. 

Това не са първите ксенотрансплантации. През 2022 и 2023 г. бяха трансплантирани две свински сърца, но с не особено добри резултати – и в двата случая органът е отхвърлен след по-малко от два месеца. Въпреки това лекарите са оптимистично настроени. В тези случаи състоянието на реципиентите е било толкова тежко, че те не са попаднали в списъците за трансплантация. Също така редакциите в донорите са значително по-малко – не е направено премахване на ретровируси от генома на прасето. Дали това е сред причините за неуспеха, е обект на дискусия и най-вероятно ще са нужни още данни. Тъй като колкото повече генетични редакции се правят, толкова по-скъп и сложен става процесът по създаване на животното донор, учените трябва да намерят оптималния брой редакции, с които могат да се получат безопасни органи.

Получаването на орган от прасе звучи като от странен научнофантастичен сюжет и сигурно няма да е по вкуса на всеки. Най-добрият вариант е създаването на органи от стволови клетки на пациента, което почти ще изключи риска от отхвърляне. Уви, тази технология е все още далеч в бъдещето, въпреки че в последните години се наблюдава известен прогрес. Това прави ксенотрансплантацията достъпно решение за пациенти, нуждаещи се от нови органи.

„Вояджър“ има проблем с паметта

Новият месец ни носи новини от далечния пътешественик, чието приключение следим внимателно. След като преди месец екипът на НАСА получи пълен пакет с данни от него, вече е ясно какъв точно е проблемът с компютъра на сондата.

Инженерите са установили, че около 3% от данните в паметта на бордовия компютър са грешни, което пречи на нормалното му функциониране. Най-вероятно това се дължи на дефект в някой от чиповете. Конкретната причина не е известна – може да бъде удар от заредена частица или просто да се е повредил след дългогодишното пътуване, но каквато и да е станало, това не е пречка. Въпреки че засега не е ясно колко време ще е нужно за справяне със затруднението, инженерите мислят, че ще успеят да заобиколят проблемния модул и „Вояджър 1“ отново ще може да изпраща научни данни.

Обновяването на софтуера на апаратите не е нещо новов края на миналата година към „Вояджър 1“ и „Вояджър 2“ беше изпратена версия, която внася корекции в двигателната им система. За да се избегне отлагането на гориво по тънките тръби, които го пренасят, използването на двигателите е разредено с цел удължаване на активния живот на сондите. Тъй като двигателите им се използват за промяна на ориентацията в пространството, така че антените им да са насочени към Земята, това ще затрудни малко комуникацията с апаратите.

В новата версия е включена и „кръпка“ за проблем, сходен с настоящия. Поради грешка в системата за управление на ориентацията на „Вояджър 1“ той започва да изпраща съобщения, които не могат да бъдат разчетени. След няколкомесечно разследване проблемът е решен и корекцията е изпратена и към „Вояджър 2“, за да се избегне появата на този проблем и при него.

Макар че комуникацията с двата апарата е трудна, те продължават да будят научен интерес – данните, които изпращат, са важни за опознаването на междузвездното пространство. По стъпките им вървят и други сонди, но до тяхното излизане извън хелиосферата има още време и загубата на „Вояджър 1“ ще бъде осезаема.

Нов гостоприемник на птичи грип

Високопатогенната инфлуенца А по птиците – птичи грип, A(H5N1) – е проблем в глобален мащаб от няколко години. Освен големите щети, които нанася на дивите популации, епидемии от него имаше и в много птицеферми, което повлия значително на цената на яйцата и пилешкото месо. В Англия имаше периоди, в които фермерите не пускаха птиците да излизат извън затворените помещения, което допълнително усложни ситуацията с яйцата от свободни кокошки.

В началото на миналата година имаше тревожни съобщения за прескачане на птичи грип към бозайници – лисици, видри и норки. Сега, около година по-късно, има ново развитие. В края на март няколко стада крави в Тексас и Канзас са дали положителен резултат за вируса, а около седмица по-късно беше съобщено за случаи в още три щата – Айдахо, Мичиган и Ню Мексико. Вирусът е открит в млякото, но при допълнително изследване на кръв и секрети от кравите пробите са били отрицателни, така че към момента учените предполагат, че се реплицира само във вимето, без да засяга значително здравето на животните. Хипотезата им е, че преносът между кравите е посредством капки мляко по дрехите, по ръцете на работниците или доилните машини.

Все още не е ясно как са започнали инфекциите. Възможно е диви птици да са заразили домашни, откъдето вирусът да е прескочил в кравите, или да е станало директно от домашни птици. Наличната информация сочи, че пренос е имало веднъж или два пъти, защото фермата в Мичиган е получила крави от една от фермите в Тексас, където е имало болни животни. Все още няма забрана за транспорт на крави, но най-вероятно, ако ситуацията се влоши, здравните власти ще издадат и такава препоръка.

Във фермите са открити и котки, които са заразени с вируса, най-вероятно от разлято мляко, с което са се хранили. При тях се засягат белият и черният дроб и в повечето случаи заболяването е летално. Това е помогнало за откриването на инфекциите във фермите, наред с промяната в млякото от болните крави.

Известен повод за притеснение е, че в Тексас вирусът е прескочил и към един от работниците. Симптомите му не са тежки и основният е конюнктивит (възпаление на очите). Пациентът е в домашна изолация и му е приложена терапия с антивирусни медикаменти. Геномът на патогена, изолиран от него, е секвениран и е установено, че е почти идентичен с открития в кравите. Липсват мутации за устойчивост на медикаменти или по-висока вирулентност и той е много сходен с два щама, които се използват за създаване на ваксини срещу вируса.

Според Министерството на земеделието на САЩ потребителите не бива да се тревожат, тъй като млякото се изследва редовно и преминава през процес на пастьоризация. Същото важи и за месото – дори и да има вирусни частици в него, те ще бъдат инактивирани при обработката му. Основната опасност е за работниците във фермите, които се следят внимателно и при поява на симптоми се тестват за H5N1.

Въпреки че засега щетите от вируса са основно икономически и засягат животновъдите, прескачането му към все повече бозайници е нещо, на което трябва да се обърне внимание. Описаните случаи са ограничени в САЩ, но е напълно възможно това да стане и в Европа – заболяването се среща при диви и домашни птици, а в средата на миналата година имаше и случаи с починали котки в Полша. Всеки пренос между бозайници дава на вируса възможност да се усъвършенства, създавайки предпоставка за нова пандемия.

Екологична „кожа“

Заместителите на кожа, използвани в модната индустрия, са добър вариант за намаляване на екологичния отпечатък на продуктите. Но към момента по-голямата част от тях са базирани на различни видове пластмаса, получена от петролни продукти, което също не е оптимално решение. Също така подобни тъкани отделят микропластмаси. Развитието на технологиите за производство на полимери от растителен материал (често царевица) позволява създаването на пластмасови продукти, които са по-лесно биоразградими, но добиването на суровината понякога е в конфликт със земеделието.

Интересна алтернатива предлагат биотехнолозите – използване на микробиални култури. Миналата година мексиканската компания Polybion рекламира яке, което е направено по технология, вдъхновена от производството на комбуча – това е напитка, в която се развива симбиотична култура от бактерии и дрожди, образуваща плътен филм.

За производство на материала компанията използва бактерии, които отделят такъв филм от целулоза в хранителната среда, в която се отглеждат. Целулозата е стабилен полимер, изграден от глюкозни мономери, който е широко срещан в растенията – тя съставя над 95% от памучните влакна. Именно от този филм след допълнителна обработка се получава материал, много подобен на кожа. Според компанията той може да се оцветява с вече достъпните технологии за боядисване, но без да са нужни агресивни химикали, и по своите свойства е сходен с другите естествени тъкани. В хранителния субстрат, в който се отглеждат бактериите, се съдържат и отпадъци от плодопреработвателната индустрия, което допълнително понижава екологичния отпечатък на материята.

Още по-екологичен вариант е предложен в разработката на английски учени, които, освен че са получили материал, подобен на кожа, са успели да му придадат цвят. С помощта на генно инженерство те са дали на бактериите способността за синтез на еумеланин. Това е разновидност на меланина, която е широко разпространена в природата и е отговорна за тъмния цвят на кожата и космите при хората. Устойчивостта на еумеланина на високи температури и ниската му водоразтворимост го правят много добър пигмент – освен плътност, цветът има и дълготрайност. Способността му да поглъща ултравиолетова светлина и електропроводимостта му се добавят към полезните му свойства.

Така след култивиране на модифицираните клетки получената бактериална целулоза е оцветена в черен цвят и не е необходимо да се боядисва. В бъдеще бактериите ще могат да отделят и други пигменти, давайки възможност за разширяване на достъпната палитра от цветове. Като пилотен експеримент учените са направили портфейл и сая за обувка. Портфейлът е по-прост и е конструиран от съшити плоски парчета от материала. За саята бактериалите клетки са отгледани в калъп, в който са добавени и влакна, за да се подсили здравината ѝ. Така е образувана своеобразна отливка, която може да се прикрепи към подметка.

Макар че технологията все още не е постигнала масовост, тя е обещаваща и се развива бързо. Бактериите са изключително подходящи за използване като малки „фабрики“ за производство на различни вещества. Бързият им растеж, ниските изисквания към хранителната среда и възможността за отглеждане в биореактори са предпоставки за все по-широкото им използване. Ако идеята ви интригува, процесът е сравнително лесен за изпълнение в домашни условия. Ще са ви нужни само малко подръчни материали и няколко часа подготовка.

Водещо изображение: Снимка на Юпитер и два от естественитe му спътници, направена от „Вояджър“ точно преди 45 години. Източник: NASA

Ще разчитаме ли на генномодифицирани органи от животни за трансплантации при хора?

Post Syndicated from original https://www.toest.bg/shte-razchitame-li-na-gennomodifitsirani-organi/

Ще разчитаме ли на генномодифицирани органи от животни за трансплантации при хора?

Трансплантацията на органи е едно от най-значимите постижения в историята на медицината и често е единственият източник на надежда за пациентите, страдащи от органна недостатъчност.

Присадка, трансплантирана в тялото на същия индивид, се нарича автоложна трансплантация. Например кожа от една част на тялото на пациента се присажда в друга част. Друг пример е съхранението на стволови клетки преди химио- или лъчетерапия. След терапията хемопоетичните (кръвообразуващите) стволови клетки се връщат в тялото на пациента.

Присадка, трансплантирана от един генетично идентичен индивид в друг (еднояйчни близнаци), се нарича сингенна трансплантация. Първата успешна органна трансплантация е сингенна трансплантация на бъбрек през 1954 г. Автоложната и сингенната трансплантация не водят до имунологични усложнения. Трансплантация на присадка между два генетично различни индивида от един и същи вид се нарича алогенна, а между два различни биологични вида – ксеногенна.

Кои човешки органи могат да бъдат присадени? Здравото сърце от донор с мозъчна смърт (т.нар. трупен донор) се използва за замяна на увреденото сърце на пациент. Един бял дроб или и двата от трупен донор могат да заменят част или целите бели дробове на нуждаещ се човек. „Болният“ черен дроб на пациент се заменя с част от черен дроб на здрав човек. Донорският черен дроб може да бъде от трупен донор или от член на семейството, който реши да дари част от своя. Трансплантация на панкреас най-често се извършва при пациенти с диабет тип 1, при които функциите на органа са нарушени.

Трансплантация на роговицата на окото позволява възстановяването на зрението при пациенти, които са го загубили заради очно заболяване. Повредена или помътняла роговица може хирургически да се замени със здрава донорска. Трансплантация на трахея (хрущялната тръба от ларинкса до бронхите и белите дробове) се прави при пациенти, които страдат от втвърдяване и стесняване на трахеята. Трансплантация на бъбреци може да се извърши както от трупен донор, така и от жив човек.

Трансплантацията на кожа е ефективно лечение за пациенти с тежки изгаряния. Тя позволява раните да заздравеят, докато пациентът все още не е готов за трансплантация на част от собствената му кожа. Трансплантация на васкуларна тъкан се прави при пациенти с тежки сърдечносъдови заболявания. Васкуларната тъкан може да се трансплантира до 24 часа след настъпването на смъртта на трупния донор.

Кратка история на междувидовата органна трансплантация

Идеята за междувидова трансплантация (ксенотрансплантация) не е нова. Тя осигурява достъп до неизчерпаемо количество органи и клетки и разрешава проблема с дългия списък от пациенти, чакащи за трансплантация. В периода XVII–XX век кръвни продукти с животински произход са вливани на хора с различни патологични състояния. През XIX век се е извършвало присаждане на кожа най-често от жаби.

През 1920 г. френският хирург от руски произход Серж Воронов предлага трансплантирането на части от тестиси на шимпанзета в същите органи на възрастни мъже, като е вярвал, че хормоните от присадката ще подмладят неговите пациенти. През XX век, след като д-р Алексис Карел разработва техниката за анастомоза на кръвоносни съдове, са направени редица опити за трансплантация от видове маймуни, които не са човекоподобни. През 1963–1964 г., когато диализата все още не се е използвала, д-р Кийт Римтсма трансплантира бъбреци от шимпанзета на 13 пациенти. Един от пациентите се връща на работа след 9 месеца, но умира внезапно (тогава се предполага, че причината е електролитен дисбаланс).

Първата сърдечна трансплантация при човек е извършена през 1964 г. от д-р Джеймс Харди. Той използва сърце от шимпанзе, но пациентът умира след 2 часа. През 1966 г. д-р Томас Старзъл прави първата чернодробна трансплантация от шимпанзе, а през 1992-ра негов пациент оцелява 70 дни след чернодробна ксенотрансплантация от павиан.

Избор на ксенотрансплант и необходимостта от генно модифициране на органите

С развитието на генното инженерство започва да се изследва потенциалната роля на органите от прасета за трансплантация при хора, но след провеждане на определени манипулации, които предпазват техните тъкани от имунната система на човека. Все пак защо прасето е предпочитаният вид, при условие че човекоподобните маймуни са по-близки генетично и размерът и структурата на техните органи имат по-голямо сходство с човешките? На първо място, шимпанзетата, които най-много се доближават до човека, са застрашен от изчезване вид и евентуалното им използване би породило етични въпроси, част от които така или иначе са налице при ксенотрансплантацията.

От друга страна, най-многобройният вид нечовекоподобни маймуни – павианите, са малки по-размер и сърцето им не е подходящо за трансплантация при възрастни хора, въпреки че бъбреците и черният дроб биха могли да се използват. И все пак павианите не са подходящи, тъй като са носители на редица потенциално патогенни микроорганизми, а осигуряването на маймуни, които не са носители на такива, би било бавен и скъп процес. За разлика от тях, прасетата са опитомени животни с подходящ размер и може да се отглеждат здрави (да не са носители на патогени) в голям брой.

Следва въпросът как да се превъзмогне имунологичният проблем – възникването на свръхостра реакция на отхвърляне на присадката. Тя се дължи на свързването на антитела (серумни гликопротеини, които се образуват след проникване на антиген в организма и могат специфично да се свързват с него) от човешкото тяло към ендотела на присадката, последвано от активирането на системата на комплемента (редица малки протеини в кръвта, които допълват антителата и спомагат за унищожаването на патогените в организма).

За да разрешат този проблем, учените се фокусират главно върху присадката на донора, а не върху реципиента. Създадени са трансгенни прасета с определени генетични промени, имащи за цел да инхибират активацията на комплемента. Преди да се премине към опити за трансплантиране на органи от прасета в тялото на хора, маймуните са използвани като моделни животни, при които се изследва възможността за предотвратяването на свръхостра реакция на отхвърляне на съответния трансплантиран орган от прасе.

Първата трансплантация на генномодифицирано сърце от прасе на човек

Първата в света трансплантация на сърце от прасе на човек е проведена в Университетската болница в Мериленд (Балтимор, САЩ). На 57-годишен мъж в последен стадий на сърдечна болест е направена успешна трансплантация на генномодифицирано сърце от прасе. След тази експериментална операция пациентът е имал възможност да се движи свободно без помощта на кардиопулмонален байпас (машина, която временно поема функциите на сърцето и белите дробове).

С тази историческа операция е преодоляна най-неразрешимата пречка – свръхострата имунна реакция на отхвърляне на присадката. Постигнат е добър, но краткотраен резултат, тъй като състоянието на пациента се влошава и той умира на 9 март 2022 г., два месеца след сърдечната трансплантация.

Сърцето на прасето преминава през цели десет генетични модификации. Изключени са три гена, свързани с имунно отхвърляне и са добавени шест човешки гена и един ген за инактивиране на растежа с цел контрол на размера на сърцето. Елиминирането на ксеноантигени с генно инженерство е подход, с който се понижава имунният отговор на отхвърляне. След като тези гени са изключени, прасетата остават здрави и голяма част от клетките на присадката не могат да провокират имунен отговор след контакт с човешките имунни клетки.

В друга група генномодифицирани клетки от прасета, които остават имунореактивни към човешките клетки, имунните отговори са предизвикани от левкоцитните антигени от клас I при прасетата (SLA), еквивалентни на човешките левкоцитни антигени от клас I (HLA). Изтриването на тези SLA гени може да подобри толеранса на реципиента към органите от прасетата. Друг подход за минимизиране на отхвърлянето на присадката е генното модифициране на компонентите на комплемента и гените, отговорни за съсирването на кръвта.

Направени са опити за въвеждане на генномодифицирани човешки гени, участващи в коагулацията в клетките на прасета, което води до по-продължително оцеляване на присадката. Генното инженерство не спира дотук. Друг проблем е системният възпалителен отговор при реципиента, който може да се преодолее с генетично модифициране на човешките антивъзпалителни гени и въвеждането им в клетките на органите на прасетата.

Освен споменатата възможност за пренасяне на патогенни бактерии и вируси, съществува интересен феномен както при хората, така и при прасетата. В генома на всяка човешка клетка има гени, кодиращи човешки ендогенни вируси (HERV). Смята се, че те нямат патогенен ефект и нямат роля в развитието на заболявания при човека. По подобен начин в генома на прасетата участват свински ендогенни ретровируси (PERV), които също не са свързани с развитието на заболявания при прасетата.

Повод за притеснение е неизясненият въпрос дали трансферът на PERV при човека може да бъде патогенен, или рекомбинацията между PERV и HERV може да доведе до възникването на нов вирус с патогенен характер. В момента мнението на учените е, че PERV най-вероятно не са патогенни за човека, но е по-добре да се предотврати активирането на тези гени.

Етични проблеми

Използването на животни като източник на органи не се възприема от активистите за правата на животните, които отчитат, че те са интелигентни, чувствителни и способни да изпитват болка. Въпреки че някои религиозни традиции, като юдейската и мюсюлманската, забраняват консумацията на продукти от свинско месо, и в тези общности се намират гласове в подкрепа на трансплантацията на органи от прасета с аргумента, че целта е запазването на човешки живот.

Дори ако органите от прасетата са в изобилие, етичните проблеми няма да бъдат разрешени. Например цената на една трансплантация може да стане много по-висока от сегашната и потенциалните реципиенти ще бъдат основно финансово заможни хора. Това се смята за несправедливо предимство пред тези, които не са в състояние да си позволят процедурата. Здравноосигурителните компании също може да не желаят да платят високите разходи.

Бъдещето на трансплантациите

Алтернативите за решаване на недостига на човешки органи от трупни донори включват подходите на регенеративна медицина, както и използването на стволови клетки. Нито един от тези подходи все още не е достигнал етапа на клинично изпитване, затова и ксенотрансплантацията е на преден план. Механичните помощни устройства за поддържане или заместване на болно сърце всъщност са в много по-напреднал етап на развитие от ксенотрансплантацията. И все пак биологичното човешко сърце продължава да има най-много предимства пред всички останали варианти.

Заглавно изображение: Органна трансплантация. Източник: Vecteezy.com Miguel Angel

Научни новини: Котешки популации, сънят на гълъбите, иновации в трансплантациите и малко AI

Post Syndicated from Михаил Ангелов original https://www.toest.bg/nauchni-novini-koteshki-populacii-sunyat-na-gulubite/

Контрол на котешките популации

Научни новини: Котешки популации, сънят на гълъбите, иновации в трансплантациите и малко AI

Антимюлеровият хормон (АМХ) е важен компонент в развитието на ембрионите при хората. Отделянето му в мъжките зародиши спира развитието на мюлеровите канали в женската репродуктивна система. При мъжете той се отделя от тестисите и нивата му са високи от раждането до началото на пубертета.

При жените е обратно – преди пубертета нивата на хормона са ниски, след това се повишават и започват да спадат бавно до достигане на менопаузата. Отделянето му става в яйчниците, и по-точно от фоликулите, образуващи яйцеклетките. Именно поради това измерването на количеството му е един от най-добрите начини за определяне на яйчниковия резерв – колкото повече от хормона може да се засече, толкова повече фоликули (и съответно потенциални яйцеклетки) са на разположение.

Един от страничните ефекти на химиотерапията е преждевременното изчерпване на яйчниковия резерв – най-вероятно поради повишеното активиране на фоликулите. В проучване върху мишки от 2017 г. учени са проверили ефекта на АМХ при приложението на няколко вещества, използвани в антитуморната терапия.

Резултатите показват категорично, че при умерено увеличаване на нивата на хормона броят на запазените фоликули е значително по-висок (между 1,2 и 2,9 пъти в зависимост от медикамента) при мишките, получавали АМХ, поради по-бавното им развитие. При още по-високи нива на хормона фоликулите в яйчниците се потискат напълно, което на практика води до стерилност на опитните гризачи.

Това лежи в основата на текуща разработка, която с помощта на методите за генна терапия и използването на вирусни вектори може да намери потенциално приложение за намаляване на популациите на бездомните котки. С помощта на аденовирус, използван за вектор, в мускулната тъкан на животните е вмъкнат модифициран ген за котешкия вариант на АМХ. Методът работи сходно на ваксините за COVID-19, използващи аденовируси за вмъкване на спайкпротеините в човешкото тяло с цел обучаване на имунната система и създаване на имунитет – подход, считан за безопасен и приложим в медицината.

Котките са понесли процедурата без забележими странични ефекти върху здравето им и експресията на АМХ е била увеличена. При два последващи 4-месечни периода на съвместно съжителство с мъжки (8 и 20 месеца след третиране) нито една от тях не е забременяла, за разлика от трите контролни котки, включени в изследването.

Според данните концентрацията на АМХ е намаляла с времето, но това не се е отразило на крайния ефект от третирането. В двете години, в които животните са наблюдавани преди публикуването на статията, не е забелязан негативен ефект върху тях. Дори важни хормони като естрогена не са се повлияли от потискането на развитието на фоликулите.

Най-вероятно стопаните на домашни любимци ще продължат да разчитат на хирургичната намеса, защото, освен преките ефекти, кастрацията има и други ползи. Поради хормоналните промени котките спират да се разгонват с всички свързани с това промени в поведението, като силно мяукане, изнервеност и маркиране. Важни положителни последици са също удължаването на живота и намаляването на риска от развиване на рак на млечните жлези и други заболявания.

За уличните котки стратегията може да се окаже изключително успешна, защото дори ефективността на терапията да намалее с времето, с няколко вълни на третиране популацията им може да се намали значително. Това би имало много положителни ефекти както за самите котки, чийто живот не е лек и обикновено е няколко пъти по-кратък от този на домашните, така и за екосистемите.

Котките са изключително ефективни хищници, които нанасят големи щети върху популациите на птиците и малките бозайници. Това, комбинирано с някои зоонотични заболявания, които те пренасят, прави възможността за бърза и лесна кастрация на голям брой котки изключително интересна както за групите за хуманно отношение към животните, така и за държавните институции, отделящи немалки ресурси за справяне с този проблем.

Какво сънуват гълъбите

Сънят е изключително важен процес, който се среща при повечето животни. При хората се наблюдават два типа сън – REM (с бързо движение на очите) и NREM (без бързо движение на очите). По време на първия мозъчната активност е висока и тогава сънуваме най-ярките си сънища, докато при втория активността е намалена и гръбначномозъчната течност (ликвор) циркулира около мозъка – предполага се, че това помага за прочистването му от вредни протеинови отлагания, някои от които свързани с развитието на заболявания като алцхаймер.

С помощта на инфрачервени камери, които следят зениците на птиците, и функционален ЯМР, проследяващ активността на мозъка, немски екип е установил, че при птиците протичат много сходни процеси. По време на REM съня в мозъка на гълъбите, включени в експеримента, са се активирали участъците, отговорни за обработката на визуална информация, включително тази по време на полет. Наред с тях активност е установена и в зоните, приемащи усещането за допир от тялото и крилете. Същото се е случило и в амигдалата, за която се предполага, че както при хората регулира емоциите.

Всичко това кара учените да изкажат хипотезата, че гълъбите имат визуални сънища, в които летят и изпитват емоции. В нейна подкрепа е и наблюдаваното рязко свиване на зениците им, което е характерно и по време на ухажване или при проява на агресия.

Но повишената мозъчна активност по време на REM съня може да има и някои странични ефекти. Невронната плътност при птиците е по-висока, отколкото при бозайниците, поради което почистването на натрупванията по мозъка трябва да е по-често и ефективно, отколкото при бозайниците. По време на REM съня се увеличава притокът на кръв в мозъка, което води до по-интензивно движение на ликвора около него. Изследователите смятат, че в комбинация с по-кратките и по-чести фази на REM сън това най-вероятно помага за премахването на вредни протеини от мозъчните тъкани.

Сигурно видът и съдържанието на сънищата при птиците ще останат ненапълно установени. Но дори горната хипотеза да не се потвърди, изследването дава много информация за съня при нова група животни и помага да се направят паралели между съня при птиците и хората. Това би могло да въведе гълъбите като моделни системи за изследване на процеси, които поради етични или други съображения не могат да се наблюдават при хората.

Иновации в сърдечната трансплантация

Вземането на органи за трансплантация от трупен донор обикновено се извършва по два начина – след мозъчна смърт на донора или след спиране на кръвообращението му. Първият е по-често срещан, защото въпреки загубата на мозъчна функция физиологичните процеси в тялото се поддържат и органите се запазват жизнени и в естествено състояние до момента на трансплантация. При спиране на кръвообращението настъпват редица усложнения, тъй като органите и тъканите не получават кислород, вследствие на което започват да се увреждат и сравнително бързо стават негодни за трансплантиране.

Поради това броят на такива операции все още е сравнително малък въпреки общия недостиг на донори. С напредването на медицинските технологии броят на органите, които могат да се използват след спиране на кръвообращението, нараства и прогнозата за успешна трансплантация се увеличава, като процедурата вече се прилага за пациенти с нужда от бъбреци и черен дроб. Доскоро това беше изключително трудно при сърцето, поради което се вземаха органи от донори само след мозъчна смърт.

Възможност за увеличаване на броя на потенциалните донори предлага използването на машина, която поддържа циркулацията и електрическите импулси в експлантираното сърце, т.нар. сърце в кутия. Това е сравнително нова технология и все още се прилага в малко клиники – донякъде защото доскоро нямаше данни за състоянието на пациентите, преминали през трансплантация на такива органи.

След публикуването на изследване, включващо 180 души, разделени на две групи (едните, получили орган от донор в мозъчна смърт, a другите – от донор след спиране на кръвообращението му), вече е известно, че почти няма разлика в успеваемостта на процедурата 6 месеца след провеждането ѝ. При първия подход, който се смята за рутинен, процентът живи реципиенти е бил 90, а при втория – 94. Не е имало съществена разлика и в развитието на сериозни странични ефекти 30 дни след трансплантацията и при двата типа процедури. Според авторите на изследването данните са достатъчно убедителни за внедряване на подхода в повече болнични заведения.

Тази техника ще е полезна и при по-често срещани трансплантации след мозъчна смърт. Традиционната практика е след експлантиране на органа той да бъде поставен в лед за транспорт. Това дава на екипа около 4 часа да стигне до реципиента, което ограничава разстоянието за получаване на органа. Ако сърцето е поставено в машината, то може да бъде поддържано по-дълго време и съответно да пътува по-далеч. Наред с това лекарите имат възможност да проверят дали органът функционира нормално, или има увреждания, преди той да бъде имплантиран, което повишава шанса за успешно протичане на процедурата.

Подобрен от AI алгоритъм за сортиране

Сортирането е важен процес в компютърните технологии, който намира най-различни приложения. Затова разработката и оптимизацията на алгоритмите, с които се извършва, е поле на активна изследователска дейност. Една от задачите е сортирането на малки набори, което от своя страна е част от алгоритмите, използващи разделяне на по-големите набори и сортиране „на порции“.

Въпреки че решенията, използвани в момента, са плод на дългогодишен труд, има възможност за подобрение. Нова разработка на подразделението на GoogleDeepMind, успешно е оптимизирала алгоритми за сортиране, разработени от хора, като в някои случаи използваният подход е бил „неинтуитивен“ – с други думи, не е нещо, което би дошло на ум на човек.

AlphaDev е изкуствен интелект, базиран на шампиона по играта „го“ на DeepMindAlphaZero. Използваният подход за обучение е с утвърждаване (reinforcement learning). При него програмата не получава предварителни знания, а с помощта на многократни итерации върху задачата и посочени награди и наказания тя намира най-подходящия начин за постигане на най-висок резултат, подобно на видеоигра. Именно такава дефиниция използват от компанията – игра на асемблер (най-базовия човешко четим език за програмиране). В нея резултатът се определя от времето за изпълнение на алгоритъма за сортиране – колкото по-кратко е то, толкова по-висок е резултатът.

След задаване на правилата AlphaDev започва своеобразна игра, променяйки части от алгоритъма за сортиране. При всяка промяна се отчита времето за изпълнение и дали полученият резултат отговаря на очаквания – ако се подадат числа в случаен ред, те трябва да бъдат подредени след сортирането. Всеки „рунд“ се оценява и сравнява с предишния, което определя дали ще бъде използван за основа на следващия, или ще бъде отхвърлен. В случая откритата оптимизация е възможността за премахване на една стъпка в алгоритъма за сортиране, което ускорява процедурата с до 70% при боравене с 5 елемента и с около 1,7% при над 250 000.

Според авторите подобни алгоритми се изпълняват трилиарди пъти всеки ден, поради което дори и най-малкото забързване ще допринесе за много спестено процесорно време. Разработката на AlphaDev е публикувана в журнала Nature, а оптимизираният алгоритъм вече е прехвърлен в стандартната C++ библиотека за сортиране и всички програмисти имат свободен достъп до него.

Интересен коментар за тази оптимизация дава потребителят Dimitris Papailiopoulos в Twitter. С две запитвания към GPT-4 той постига същия резултат без необходимостта от отнемащото време и ресурси обучение с утвърждаване. Донякъде задачата му е улеснена, защото вече има насока за начина на подобряване на алгоритъма, но все пак е показателно за напредналото ниво на технологията на OpenAI и потенциала, който крие. Възможност за бъдещи подобрения предоставя използването на изкуствен интелект, сходен на AlphaDev – така може да се откриват иновативни подходи, които не биха хрумнали на човек, а след това те да бъдат оптимизирани с помощта на GPT-4 или следващите му версии.

Заглавно изображение: Микроскопска снимка на стъбло на едногодишен бор, напречен разрез, 100х увеличение. Източник: BCC Bioscience Image Library, CC0 / Flickr

НЗОК и тежко болни деца – бюрокрация до смърт

Post Syndicated from original https://yurukov.net/blog/2021/nzok-juli/

Заглавието може да ви се струва жестоко, а според НЗОК – навярно и незаслужено. Сведенията за работата им, които научаваме от родители, сочат именно в тази посока. За съжаление, както говорим вече години наред, прозрачността и отчетността на тази дейност на касата практически липсва. Това важеше и за Фонда за лечение на деца в последните си години преди да бъде закрит и дейностите прехвърлени в НЗОК. Там поне имаше обществен съвет, който наблюдаваше и помагаше да се ускорят нещата. Сега това липсва. Докато съществуването на фонда беше „временно решение“ години наред, НЗОК показа крайна неподготвеност, а в последствие и незаинтересованост да постави нуждите на децата на първо място.

Наистина, касата публикува кратки отчети с дейността си. От тях научаваме някои детайли, като това, че са издали малко повече заповеди през последните 6 месеца, отколкото заявления са били подадени. Това говори, че се справят със силно изостаналия куп от стари заявления чакащи често над месец за решение. Виждаме обаче в справката им, че над 82% от решенията и 71% от парите са за лечение в България. След като функциите на Фонда преминаха в НЗОК се видя ясна тенденция на прехвърляне на все повече лечения, трансплантации и други процедури в български болници – нерядко с плачевна успеваемост, недостатъчна компетентност и дори неясна нужда.

Фонд за лечение на свързани болници

Макар нуждите на отделни пациенти като процедури и цена да варират силно, наблюдавайки общите разходи и справката на самата каса виждаме, че не само са увеличили значително общите разходи за лечение, но и съмнително са ги прехвърлили към български болници за сметка на високоспециализирани такива в чужбина. Българските специалисти не са се подобрили значително в последните две години и половина, а нуждите на тежко болните деца може само да предположим, че са се влошили в условията на пандемията. Единственото разумно обяснение при липса на детайлна информация, каквато имахме до пет години от Фонда, е източване на касата и облагодетелстване на конкретни специалисти за сметка на болните деца. Тук е нужен детайлен анализ на случаите и сравнение с предишни такива с подобни диагнози. Единствено така може да се направи одит как се е променил начина на взимане на решения и дали това е по целесъобразност или става въпрос за конфликт на интереси.

Отделно такъв анализ би позволил да се разбере къде има най-голямо забавяне в чисто административната процедура. Докато НЗОК и предишни министри пламенно общаваха, че ще се справят с решенията по-бързо, виждаме точно обратното. Касата не изпълнява изискването по закон служебно да се снабдява с документи и експертизи. Вместо това остава стандартна практика да карат родители измъчени вече с диагноза и грижа за болните си деца да обикалят специалисти из цялата страна, за да събират подписи и да се молят за документи. Случва се също да стигат до параграф 22 заради нарочно нескопосано написана уредба.

Всичко това обаче става скрито зад 4-те странички отчет и го разбираме най-вече от водени дела за откази за финансиране или въобще незаведени заявления. Едно от малкото неща, които ни позволява да съдим за работата на НЗОК, е регистърът на Фонда. Той все още се използва макар хвърлените обещания и пари за нов такъв. Все така е и изключително трудно да се извади някаква справка от него, въпреки, че информацията в него е изцяло анонимизирана.

Отворете да не отворим ние

Трудно, но не невъзможно. От няколко години анализирам данните за заявленията към НЗОК. Линкове към досегашните ще намерите в статиите ми от ноември и февруари. Ето накратко изводите от последните шест месеца – между февруари и края на юли:

  • Подадени са 859 заявления
  • От тях 681 или едва 79% са завършили. 96.7% са с положителни.
  • Взети са 737 решения. Тоест решили са 56 заявления подадени от преди 6 месеца, а 178 тепърва следва да се решават
  • Заявленията решени от февруари насам са чакали средно 32.8 дни да получат финансиране. 7.4 дни или 22.6% от времето са чакали становище от експерти
  • Приемали са средно по 143.2 заявления на месец или 6-7 на работен ден
  • Искали са средно 450 становища на експерти на месец
  • Връщали са заявления с писмо за липсващи документи средно 53 пъти на месец или повече от една трета от всички подадени заявления
  • Само в три случая е отбелязано, че е търсено болнично заведение от касата, а в един случай касата е търсила служебно епикриза

Сравнението с предходните 6 месеца или същия период на 2020-та или предишни години е безпредметно заради пандемията, която съвсем нормално повлия както на администрацията, така и на тежко болните деца и родителите им. Данните за август липсват, защото отне значително време на доброволци да получат и обработят заявленията до края на юли.

Подробни графики

Както обикновено, публикувам и графиките илюстриращи тези изводи. Започваме с броя подадени заявления по месец и разбивка дали и какво решение са получили в бъдеще. Виждаме, че в последните месеци има увеличение на отказите. Няма особена промяна на броя заявления. Има разместване по месеци заради пандемията. Както стана ясно в предишната ми статия, това показва, че НЗОК е блокирала лечението на значителен брой деца чисто административно.

Гледайки същата справка, но като проценти виждаме по-ясно увеличението на отказите след октомври. Също виждаме, че по-малък дял от по-новите са останали без решение, но доста от старите са без ясен статус в регистъра. Въпреки подобрението в поддържането му след първата ми серия от статии през 2019-та, НЗОК изглежда все още зарязват нещата в един момент – например, когато родителите вдигнат ръце и се обърнат към кампании за дарения.

Тази графика показва колко време са чакали за решение средно заявленията по месеца на подаване. Тук включваме само решените случаи, така че след забавянето на онези подадени през май, наример, средните стойности за май ще скочат. Така научаваме, например, че през юли 2020-та заявленията са чакали почти 50 дни за решение, 10 от които са били само при експери. Това число намалява на месец през януари 2021. Виждаме намаление на времето, в което се чака за експерти, особено след огромните проблеми доказващи неподготвеността на НЗОК през първите 6 месеца. Все още обаче средно се чака около месец за решение, което е необяснимо.

Тук се виждат заявленията по месец на решаване. Забелязва се увеличаване на капацитета в последната година като всеки месец са взимали поне 100 решения. Разбира се, това не дава никакви сведения за „качеството“ на решенията и конфликтът на интереси във всеки от тях.

Тук отново виждаме времето, за което децата чакат за решение, но този път към момента, в който касата е взела такова. Вижда се отново намаляване на експертите, но общото намаляване на цялостното време е минимално. Това сравнено с разбивката по месец на подаване показва, че НЗОК са склонни да решават част от последните молби по-бързо докато други застояват значително време. Също така показва липса на подобрение в работата на касата в последните две и половина години. Важно уточнение тук е, че тези данни често не включват времето прекарано от родителите в събиране на документацията нужна въобще да им приемат заявлението.

Разбивката по дейности не дава подробна информация за времето, което всяка от тях отнемат, за да забавят решението. Виждаме обаче броя извършени такива. Все още има прекалено много писма към родителите за липсващи документи. Почти винаги те могат да бъдат набавени значително по-бързо и евтино по служебен път. Например, почти не се въвеждат в системата, че са искани епикризи служебно. Най-много са становищата от експерти. Сравнение с времето на Фонда виждаме, че има много повече бюрократични процедури като брой при не особено голяма разлика в броя на заявленията.

Тази графика показва броя на залежалите заявления във всеки един момент. С други думи, колко заявления залежават във всеки един ден от годината на някое бюро докато получат решение. Тъй като има доста заявления с неясен край, съм добавил в червено само тези, по които няма решение 30 дни след последното действие по тях като писмо или становище. Виждаме ясно натрупването и бюрократичното забавяне в сравнение с работата на Фонда.

На последно място показвам отново колко време са чакали заявленията към момента на решаването им. Виждаме, че тези решени до седмица след подаването се увеличават леко, но в съответствие с броя подадени. Остава значителния дял на тези, които са чакали между седмица и месец. През последните няколко месеца намаляват леко чакащите над месец, но делът им отново остава поне 1/3 от всички.

Всичко това е само механично сравнение на анонимизирани данни по месеци и дни. Не ни дава качествено сравнение за това как се лекуват тези деца, какви конфликти и търкане в процедурите срещат и защо при значително по-голям бюджет, НЗОК успява да лекува по-малко деца по-зле. Корупцията и конфликтът на интереси тук би било предпочитано обяснение, само защото алтернативата е болезнена некомпетентност.

The post НЗОК и тежко болни деца – бюрокрация до смърт first appeared on Блогът на Юруков.