Post Syndicated from Bozho original https://blog.bozho.net/blog/4165

Днес участвах на срещата на премиера Денков, МЗ, МЕУ и Информационно обслужване със съсловните организации в сектор „здравеопазване“ на тема „електронна рецепта“.

Предложението на МЗ задължението за изцяло електронни рецепти да се премести за април има своите рискове, но дава възможност за повишаване на доверието в системата.

Аз предложих пет неща на срещата:

1. Мека прогенерична политика чрез промяна на опциите по подразбиране – чрез софтуерите, по подразбиране да се позволява генерично заместване, а ако лекарят смята, че трябва да се отпусне лекарство от конкретен производител (има легитимни причини за това), да трябва да отбележи „забранявам заместване“. По този начин фармацевтите ще могат да отпускат еквивалентни лекарства в повечето случаи, ако няма от предписаното – това беше един от основните проблеми при старта на е-рецептите. С това предложение се оставя решението у лекаря.

2. Ясно дефиниране на изключенията, при които могат да се ползват хартиени рецепти – домашни посещения, лекари, които не могат използват технологии, чуждестранни лекар. Също: срив в системата. Това го предложих миналата година на служебния кабинет, когато отмениха електронната рецепта, но се го възприеха.

3. Въвеждане на стандарт за удобство/потребителско изживяване/UX на софтуерите, с които се изписват рецептите. Според мен немалка част от недоволството в лекарското съсловие е поради по-бавното и по-неудобно изписване чрез софтуер. В стандарта може да се включат конкретни тестове и засичане на време за изписване.

4. В „гратисния период“ да се отстранят всички оставащи технически проблеми, с много оперативен процес между МЗ и Информационно обслужване, като големите болници и ДКЦ-тата да се включат активно в тестовете.

5. При отпускане на лекарства по хартиени рецепти (след април) да има улеснено въвеждане на данните от фармацевтите, напр. автоматично при верификация на лекарството.

Тези предложения могат да бъдат включени в Наредба 4, за да бъдат реализирани до април.

Електронните рецепти намаляват порочните практики в системата. Дават повече видимост и възможност за провеждане на здравни политики. Помагат с преодоляването на проблема с антибиотичната резистентност. Затова тези усилия на всички страни си струват.

Материалът Предложения за електронните рецепти е публикуван за пръв път на БЛОГодаря.

Post Syndicated from Bozho original https://blog.bozho.net/blog/4154

Да коментирам и другата тема, свързана с е-здравеопазване – електронните извинителни бележки. Те са добра и правилна стъпка, но също като рецептите, показват слабости на процеса.

Оплаквания от електронните бележки има доста, част от тях са неоснователни, но част от тях са валидни. Неоснователни са твърденията, че само лични лекари или само лекари с договор с НЗОК могат да издават такива. Това не е вярно – всеки лекар трябва да вкарва данни в НЗИС (централната система за е-здравеопазване). И като параметър на всеки преглед може да бъде посочено и извиняване на отсъствия.

Проблемът е в това, че лекарите стават „нотариуси на сополите“, защото трябва в електронната система да обвържат извинението на отсъствия с проведен преглед. Това задължение не е ново. Просто сега, с електронната система, не може да се заобиколи, което повдига въпроса за неговата адекватност.

Дали с раздаване на кочани, дали със съобщения по вайбър и минаване „само да взема една бележка“, лекари и родители са намерили практично заобикаляне на писаните правила, с което са облекчавали здравната система.

Нашата работа като законодател, и като управляващи, е да направим писаните правила адекватни на реалността. Има два подхода, които се допълват.

Първият в регламентирането на телемедицината. Не точно „преглед по Вайбър“, защото трябва да са налице редица гаранции, но близо до това. Внесли сме вече такъв законопроект. Така няма да трябва да се събират излишни опашки пред кабинетите.

Вторият подход е правото на родител да извини няколко дни отсъствия по своя преценка, в допълнение на сегашните „по семейни причини“. Това е практика по света. Да, родителите нямат медицинска експертиза, но няма нужда за всяко отсъствие да има диагноза с код по МКБ. Отсъствие за неразположение по преценка на родителя, с разумно ограничение, е напълно нормална житейка хипотеза. Аз напр. имах мигренни болки в училище. Нужна ли е бележка за главоболие? По-скоро не.

Това извинявяне също може и трябва да бъде електронно. Аз бих пакетирал това право с попълване на въпросник за симптомите, защото рискът при такъв подход е да бъде пуснато на училище привидно здраво, но заразно дете (ако има епидемия, напр.)

Представете си прикожението еЗдраве на МЗ, в което по ЕГН на дете и родител и попълване на въпросник, се предоставя възможност за извиняване на отсъствия. Пак проследимо, пак събираме информация, пак се ограничават злоупотреби (с ограничения броя дни), но без претоварване на здравната система.

Електронното извиняване на отсъствия е правилна стъпка, но може да се подобри, като го използваме за поправяне на проблемите на отдавна съществуващия и успешно заобикалян нормативноустановен ред.

Материалът Подобрения по електронните извинителни бележки е публикуван за пръв път на БЛОГодаря.

Post Syndicated from Bozho original https://blog.bozho.net/blog/4151

Електронната рецепта. Както често се случва, когато електронизираме един процес, излизат на повърхността неговите вградени дефицити, които са оставали невидими досега.

Когато лекар предпише антибиотик Аугментин на бяла рецепта, но такъв няма в аптеката, там те питат искаш ли еквивалентен на него (случвало ми се е – в три аптеки го нямаше, върнах се и взех генерик).

Именно тази особеност – че в електронната рецепта има маркер за позволяване или непозволяване на генеричното заместване, което фармацевтите не могат да не изпълнят, е причината за обикалянето на много аптеки и връщанията при лекаря. А С хартиената рецепта това, че някой не следва стриктно чл. 34 на съотверната наредба оставаше под радара.

Има, разбира се и други проблеми. Напр. има(ше) бъгове и „непочистени“ данни за лекарствени кодове. Тъй като цялата система разчита на екосистема от софтуер на частни доставчици (и само напоследък на едно държавно мобилно приложение за случаите, в които лекарят не може да е на компютър), е очаквано в първите дни на всяка промяна да има малки проблеми. Със сигурност можеше да има повече комуникация от институциите към заинтересованите страни – лекари, зъболекари, пациенти, фармацевти.

Има обаче и стандартното отлагане до последния момент, което се случи и с верификационната система преди години. Електронни рецепти има от доста време. Миналата година трябваше да влязат в сила за всички „бели рецепти“. Година по-късно, въвеждането на задължителна електронна бяла рецепта само за два вида лекарства не би трябвало да е изненада за никого.

Според мен, обаче, водещият е проблемът с генеричното заместване, който беше изваден „в прайм тайм“ от електронните рецепти. Моето мнение е, че трябва да има задължително генерично предписване (т.е. дори да се изпише лекарство по търговско наименование, в рецептата да се включват и непатентнотно му наименование), а фармацветът да предложи алтернативи. В същото време трябва чрез системата да се следи дали дадена аптека не фаворизира даден производител (без значение дали на генерично лекарство или не).

Колкото и да отложим влизането в сила на задължителните електронни рецепти, този проблем ще стои. Дори да дадем достъп на лекарите до информация за наличности (което смятам за правилно по принцип), това ще усложни работата им, особено с ситуации на привършващи количества и пак ще има случаи на обикалящи пациенти.

Генерично изписване и заместване има почти навсякъде в Европа и е въпрос на политическо решение. То не е толкова просто, колкото изглежда, но ще трябва да го вземем скоро, защото иначе електронната рецепта ще бъде обвинявана от пациентите в грехове, които не са нейни. А ползите от нея са огромни за здравната система.

Материалът За проблемите с електронните рецепти е публикуван за пръв път на БЛОГодаря.

Post Syndicated from Bozho original https://blog.bozho.net/blog/3673

Министерският съвет е приел изменение на наредбата за реда за отпускане на лекарствени продукти, добавяйки текстове за електронна рецепта., която е обнародвана днес.

Това, за съжаление, се е случило в пълно нарушение на Закона за нормативните актове и не е минало през обществено обсъждане, така че мога да дам коментари само пост фактум, с идеята все пак някои неща да бъдат прецизирани. Разбирам, че ако можеш да извадиш 30 дни от срока за приемане на наредба в кризисна ситуация е разумно да го направиш, но пандемия има от 9 месеца, а за електронна рецепта се говори от десетилетия.

Ако пишеш изменения на наредбата чак сега, това показва безкрайна неподготвеност. А наредбата явно е писана „на коляно“, с много недомислени неща и терминологични грешки. Да, ще свърши работа, колкото да могат да се издават електронни рецепти, но ще трябва да се коригира в движение.

Ето и моите критики и предложения:

• Наредбата казва, че „електронните предписания се издават, въвеждат, обработват и съхраняват чрез специализиран медицински и аптечен софтуер.“. Електронните рецепти трябва да се съхраняват в Националната здравна информационна система (НЗИС), а не в медицинския и аптечен софтуер. Там може да се съхраняват временно и за удобство, но централното място за съхранение трябва да бъде НЗИС. В следваща алинея наредбата урежда „висящото“ положение на прогресивно появяваща се НЗИС, което може да звучи добре, но няма как да е нормативен акт. Наредба не може да казва „като стават някакви неща, ще видим как ще ги ползвате“.
• Наредбата казва, че „За издаването на електронно предписание лекарят или лекарят по дентална медицина се идентифицира чрез КЕП“. Ред за идентифициране с КЕП има временен по наредба към Закона за електронното управление и е редно тази наредба да препрати към нея, защото иначе „идентификация с КЕП“ не значи нищо. А е важно в този контекст как точно ще се извършва идентификацията. Правилният подход е от квалифицираният електронен подпис на лекаря да се вземе ЕГН-то, то да се провери в регистъра на лекарите (или фармацевтите, за които имат сходен ред в следващия член) (вместо, например, да се изисква вписване на служебен номер в КЕП). Също така, идентификация трябва да може да се извършва и по реда на Закона за електронната идентификация. Но при издаване, процесът на идентификация може всъщност да е излишен – предвид, че рецепта се издава чрез софтуер при лекаря (и се проверява в аптеката), лекарят вече е влязъл в системата. Наредбата не казва пред кого се идентифицират, така че стъпката може да се премахне.
• Според наредбата „При електронното предписване на лекарствения продукт се извършва автоматична проверка в регистъра [..]“ – тук е важно да се отбележат техническите параметри на тази проверка, т.е. посоченото по-горе – че на база на ЕГН се извлича УИН. Дали регистъра на БЛС и на фармацевтите поддържат такава справка? И да не поддържат, може бързо и лесно да се добави, тъй като я има. Но по-проблемното е тази алинея е, че тя не представлява норма, а прави разказ. Нормативните актове създават права и задължения. Не може да кажеш „се прави проверка“. Казваш кой е длъжен да направи тази проверка. Освен, че е лош нормативен текст, наистина не става ясно кой е длъжен да я прави – дали доставчикът на болничен и аптечен софтуер, или, както е правилно – НЗИС, откъдето трябва да минават всички рецепти. Само че НЗИС не е лице, на което може да се вменят задължения, така че трябва ясно да се напише, че Министерството на здравеопазването прави тази проверка чрез НЗИС.
• Подписване на рецептата с КЕП според наредбата се прави след проверка в регистрите, а е редно да е обратно – в момента на изпращане на подписаната рецепта към НЗИС, да се проверят всичките ѝ реквизити.
• След като пациентът отиде в аптеката,“ Магистър-фармацевтът извършва действия по идентифициране на издаденото електронно предписание, при които като водещ критерий използва ЕГН на пациента.“ – това тука е доста проблемно. Според публичните изказвания от преди месец идентифицирането на рецептата трябваше да става по ЕГН и последните 4 цифри от кода на рецептата. Този текст не казва как се прави проверка, „водещ критерий“ е неясно. Може ли само по този критерий (не би трябвало)? По кои други критерии може – ЕГН+номер на лична карта, ЕГН+4 цифри от номер на рецепта? По принцип е добре да се спести разпечатване на електронни рецепти (защото това би ги обезсмислило), така че предложението, което аз бях направил пред 8 месеца беше ЕГН+номер на лична карта, или поне част от номер на личната карта. Фармацевтът може да вижда няколко активни рецепти и е добре да знае коя да изпълни. Дали това трябва да се опише в наредба е спорно, но предвиждам обърквания, поне в началото
• „При осигурени технически и организационни условия за това от Министерството на здравеопазването и НЗОК“ – това е много неясен критерий, за да го има в нормативен акт. Редно е държавата първо създаде условията и тогава да налага срокове.
• Липсват изисквания за сигурност и защита на данните – в какъв вид НЗИС обработва и съхранява рецептите? След колко време те се изтриват или анонимизират? Има ли проследимост кой какви справки е правил – напр. фармацевти по кои ЕГН-та са търсили и съответно има ли отпуснати след това лекарства. Кой до каква функционалност има достъп? Как е уреден достъпа до НЗИС в МЗ, включително за справочни функционалности? Комисията за защита на личните данни дала ли е становище по проекта на наредба?
• Липсват ясни инструкции за доставчиците на болничен и аптечен софтуер – къде и какви номенклатури да ползват и имат ли гаранция, че те са актуални. Наредбата казва, че „Програмните интерфейси и номенклатурите за обмен на информация между медицинския и аптечен софтуер и НЗИС се актуализират текущо“, но това е неясно и неприемливо. Липсва препратка към чл. 14 от наредбата към Закона за електронно управление, която урежда поддържането на версии на програмните интерфейси – не трябва да може МЗ/НЗИС да смени от днес за утре един итнерфейс и всичко да се счупи.
• Не е уреден форматът на кода на рецептата. Това е малък проблем, но обикновено се урежда с нормативния акт, който въвежда дадена система. Бих предложил да следва предписанията на чл. 4, ал. 5 от наредбата към ЗЕУ, т.е. да ползва UUID (RFC 4122), особено ако няма да се налага да се цитират 4 цифри/букви от него

Дано електронните рецепти да заработят добре. Но това ще бъде въпреки тази наредба, която освен, че идва в най-последния възможен момент, нарушавайки Закона за нормативните актове, е и доста непрецизна и неясна. С две думи – така не се прави. МЗ възлага на Информационно обсжлуване НЗИС през юли. Оттогава имаше предостатъчно време да се подготви наредбата и да се приеме след обсъждане и изчистване на проблемите в нея.

Това е просто още един пример как се случва електронното управление у нас – на парче, на коляно, в последния момент и само под много силен обществен натиск. Все пак, хубавото е, че нещо се случва – че ще има електронни рецепти (и направления). Но Министерството на здравеопазването (и всяко друго) трябва да работи по-качествено и по-прозрачно.

Материалът Да оправим наредбата за електронните рецепти е публикуван за пръв път на БЛОГодаря.