Tag Archives: родилки

Малко данни за родилната помощ в България

Post Syndicated from Боян Юруков original https://yurukov.net/blog/2018/danni-za-rodilnata-pomosht/

Всяко чудо за три дни, но на всеки три дни – чудо.

Това, за жалост, е мантрата на общественото внимание в България. Преди месец почина жена по време на раждане. Две седмици рано – друга. Всеки такъв случай е строго индивидуален и всеки лекар ще ви каже, че нерядко е невъзможно да се прецени предварително ситуацията. В същото време описанията на притеснително голяма група жени буди тревога. Тази тема заля страната докато не беше изместена от следващият повод за притеснение.

Нека се върнем за кратко към нея

В началото на август написах статия обсъждаща майчината смъртност и факта, че смъртните случаи са голямо изключение. За този текст получих доста критика, че съм принизявал проблема и съм заемал страната на лекарите. В действителност се опитвах да оборя настояването на някои и чувството налагано в доста от изписаното по темата, че едва ли не жени умират всеки ден по подобен начин. Реалността е съвсем друга и шансовете нещо такова да се случи са нищожни. Налагането на такова впечатление обаче има осезаемо негативно влияние върху бъдещите майки.

В същото време е вярно, че никой не може да каже какво се случва в родилното. Дали извършените процедури са били нужни, какво е било отношението, зачитани ли са били правата и желанията на бъдещата майка и дори е поставен животът ѝ в опасност. Макар повечето раждания да протичат леко, всичко може да се промени в рамките на минути. Невъзможно е да се следи всяко раждане обективно.

Това, което може да следим обаче е резултата. За целта ни трябват данни от болниците, а такива няма на разположение. Мария Шаркова писа много правилно в Майко Мила, че е нужно да има стандарт и събиране на информация за случващото се по време на всяко раждане. „Липсата на данни означава, че нито едно твърдение не може да се отрече или потвърди.“ Напълно съм съгласен.

Данни обаче има… почти

Има едно такова чудо наречено регистър на ражданията, което от няколко години хуля в блога си. В предишната си статия посочих колко грешни са данните в него и направих паралел между лошото му поддържане и това на Търговския регистър. Многократно съм посочвал, че в този си вид публичните данни в регистъра единствено генерират фалшиви новини за раждаемостта и е най-добре да бъде спрян.

Затова някои може би ще се учудят, че тук ще цитирам именно този регистър. Всъщност, истинската му цел е именно тази, за която Мария писа – да се събира информация за ражданията с цел подобряване на родилната помощ в България. Докато в публичната част е достъпен само (неточният) брой раждания за всеки ден от годината във всяка област, в защитената част има още около 25 параметъра като възраст на майката, брой раждания преди това, използване на форцепс, цезарово, местене в друга болница, мерки на бебето, АПГАР и прочие. Тъй като тези данни съдържат доста лична информация, те са скрити и към тях би трябвало да имат достъп само специалисти и изследователи по темата. От отговорите, които получих от министерството – официални и неофициални – данните не са предоставяни за такива изследвания дори след като са поискани многократно. С други думи, информацията се събира, но не се използва.

Успях обаче да получа от надежден източник две справки, които биха били интересни за всеки, когото занимава темата. Показват броя раждания по болници в страната за 2015 и 2016 и в колко случая са правени определени манипулации. Тук ще посоча само някои числа от тази таблица, а цялата ще прикача в края на статията.

Условностите на данните

Преди да започна обаче искам да посоча някои важни условности. Данните идват от регистър, който сам аз определям като крайно ненадежден. Тази ненадеждност обаче е в контекста на общия брой раждания и по-малко в детайлите около тези, които са вече въведени. Поради липсата на контрол и санкции над болниците далеч не всички раждания се въвеждат. Това означава, че не може да се използва като статистика за ражданията, по което практически всички медии залитат. Поставя и въпрос обаче над това, което самите болници са въвеждали като детайли за всяко отделно раждане. В този смисъл сравнението между болниците тук би било единствено на база това, което самите те до голяма степен доброволно са въвеждали в регистъра със знанието, че това е защитена информация. Тук е моментът да кажа, че съм нямал достъп до регистъра и до каквито и да е лични данни. Това, което получих и пускам тук е единствено статистическа справка, която така или иначе следва да бъде публична.

Най-интересните изводи

Взимайки това предвид, ето някои числа от таблицата:

  • Най-много раждания в страната има в Майчин дом (София) – по 3900 на година. На второ място е Света София и Шейново с 2500 и 2300*
  • Извън София най-много раждания има в Проф. Д. Стаматов (Варна) и Свети Георги (Пловдив) с по около 2000
  • 50% от всички раждания в страната стават в 18 болници, от които 5 са в София. Останалите 50% са в други 92 болници
  • 30% от ражданията в страната стават в частни болници**
  • 60% от ражданията в частни болници са със секцио. При другите болници нивото е 37%
  • 41% от всички раждания със секцио са в частни болници
  • 52% от ражданията са класифицирани като нормални. 44% са със секцио. 1.5% са прематурни (1100). 0.18% са седалищни (108)
  • При 250 раждания (0.41%) е използван форцепс, а при 448 (0.74%) – вакум. От използвалите вакум повече от половината (232) са в Св. Лазар (София).
  • При 53% от всички нормални раждания не е имало оперативна намеса. При останалите (24% от всички раждания) са приложени процедури, сред които епизиотомия.

*: закръглям
**: за частна болница смятам такава с поне 50% частна собственост

Най-много секцио има в Хигия (Хасково) – 106 от 108 раждания за двете години. Следват ги Св. Марина (Плевен), Торакс (Пловдив), УБ Лозенец (София), Д-р Щерев (София), Селена (Пловдив), Ниамед (Стара Загора), Здраве (Пловдив), Парк Хоспитал (Пловдив) и Света София (София) – всички с над 70% секцио. Логично обяснение е, че жени, които са се решили на секцио или имат планирано такова заради рискови фактори, биха предпочели частна болница. Също така, някои клиники може да са специализирани в по-тежите раждания. Тези фактори биха били особено изразени извън големите градове, където изборът на болници е значително по-малък. Затова прякото сравнение тук е доста трудно.

Все пак числата при някои от тях са доста интересни. За сравнение Шейново има 48%, а Майчин дом (София) – 49%. Сред частните тези с най-нисък процент са Хаджи Димитър (Сливен) с 26%, Рахила Ангелова (Перник) с 29% и Уни Хоспитал (Панагюрище) с 35% (от 64 раждания). Всички останали частни имат над 45%. Препоръката на WHO за „нормални нива“ е 15-20% взимайки предвид разликите във възрастта на родилките в световен мащаб. По тази тема писах по-подробно преди две години.

Това далеч не стига като информация

Тези данни, за жалост, не са достатъчни, за да се създаде добра картина на родилната помощ в страната. Дават обаче бърз поглед с какво разполагаме в момента като данни и открехват донякъде вратата. За да има възможност да се взимат адекватни решения на база задълбочен анализ, освен, че трябва данните да са надеждни и достъпни за изследователите, трябва да обхващат значително по-голям обем от параметри. Ще е интересно, например, да се вписва дали е присъствал бащата или друг придружител, използвано ли е „магаре“, дали е дадено веднага на майката, кога е започнала да кърми, колко време е прекарало детето при майката в болницата. Това ще позволи не само да се направи връзка между дейностите и изходът на раждането, но и ще е основа за интервюта с майките, задълбочен анализ на отношението в родилната зала и как да се подходи към този проблем.

Докато това се случи, може да свалите таблицата и да прецените сами. Не забравяйте обаче предупреждението ми за възможните проблеми заложени в събирането им.

Ражданията, Цезар и лекарите

Post Syndicated from Боян Юруков original http://yurukov.net/blog/2016/cezarovo/

Понеделник пуснах една графика във Facebook с коментар “Календар кога на лекарите и акушерките в родилните отделения в България им се работи”. Той беше нарочно провокативен, за да предизвика дискусия по това, което данните за ражданията показват – силно разминаваме между ражданията в работни дни и по празниците. Обновена версия на графиката виждате тук.

Годините са раздели по седмици като всеки ден е маркиран в гама от зелено до червено спрямо това дали е имало повече или по-малко раждания от средното за въпросната година. Данните от последните 3 месеца показани тук не са надеждни, тъй като все още се въвеждат от болниците. Интерактивна версия ще намерите тук.

birth

Обяснението е съвсем просто – има доста раждания с планирано секцио и графиката илюстрира добре това изместване. Макар в коментарите да бяха обсъдени и изяснени доста неща, статусът ми обаче определено не беше уважителен към работата на лекарите и акушерките и не взимаше под внимание контекста.

Надеждността на данните

В лекцията ми на TEDxBG 2014-та дадох тези данни като пример за неточност. Писал съм за този проблем от самото му създаване и отново всяка година покрай редовните сензации как сме “изчезвали”. Данните в регистъра просто не се въвеждат навреме и няма гаранции колко са точни. Трудно е да се направи проверка с данните на НСИ, защото те броят съвсем друго, а и има раждания извън болниците.

Преди година попитах Министерството на здравеопазването какъв контрол извършват върху болниците за навременното въвеждане на данните. Питах и дали е имало някакви санкции за това. Отговор не получих, но неофициално разбрах, че контрол практически няма. Това се вижда добре и като следя регистъра. Според изискванията, всяко раждане трябва да се въвежда до три месеца в регистъра. Вижда се ясно обаче, че стотици раждания се въвеждат месеци след този срок. Не знаем колко биват пропускани и дали някои болници въобще не подават информация.

Това означава, че всеки извод на база този регистър трябва да се прави със солидна доза уговорки. Тук приемам, че няма голяма промяна в иначе ниското му качество. Тоест, че въвеждането от едни и пропуските на други не се променя много през годините. Това ми позволява да правя сравнение на национална база между периодите.

Разминаването и причините

На горната графика се вижда как по време на празници има силен спад на ражданията. Средно той е с около 30%. Публичния регистър не дава повече информация какви са ражданията – естествени, с планирано или спешно секцио. Единственият възможен начин обаче да има такова разминаване от планираните цезарови сечения. Това обяснение съвпада и с последните данни за техния дял у нас – близо 40%.

През май миналата година Капитал публикува доста интересна статия по този въпрос с коментари на д-р Стефан Константинов. Там, както и в блога си, той изнесе данни от вътрешната част от регистъра на ражданията, според които близо 60% от всички раждания в частните болници са със секцио. В общинските и държавните процентът е 33 и 34%. Някои обясняват това разминаване с по-голямото доверие, които пациентките имат в частните болници и затова избират тях при нужда. Другото обяснение, подкрепено с анекдотни примери от лични истории твърди, че в частните болници просто повече успяват да убедят пациентките, че проблем има и че секциото е по-безопасно в техния и в общия случаи.

Моята графика, а и от публичните данни в регистъра не може да се хване това разминаване по болници или собственост. Всъщност, дори да имаме достъп до всички данни и дори те да бяха надеждни, пак нямаше да може да си направим нужните изводи. Просто всеки случай е строго индивидуален и е работа на лекаря да прецени какво е нужно. Несъмнено има и случаи, в който жени сами пожелават цезарово, както и лекари, които ги убеждават да направят такова за свое удобство и печалба. Нищо от това не може да се установи от данните обаче. Моят статус в известен направи такова внушение и въпреки разясненията под него, разбираемо е лекари да се обидят от генерализацията и тона. Затова се извиних в коментарите.

Това, което данните могат да покажат е общата тенденция и измеренията на един проблем. Точно това се опитах да илюстрирам с графиката си по-горе. Подобно на ражданията на българчета в чужбина не е достатъчно да знаем едно число или процент. Трябва да ги видим представени по разбираем начин, в определен контекст или формат, за да ги осмислим

Перспектива

Тази тема далеч не е изолирана до България. Тенденцията за увеличение на секциото е навсякъде. Бразилия е един от рекордьорите в световен мащаб. В Европа изглежда Италия води пред всички. Харесва ми тази карта на HuffingtonPost от 2014-та с последните известни тогава данни.

csections

В зелено се виждат няколко държави, които са в границите препоръчани от WHO за “нормални” нива на цезарово сечение – 10-15%. Това не означава, че са добри като отправна точка, защото е възможно да има силно разделение вътре в страната с региони с лош достъп до такива медицински услуги и други, където нивата на този тип раждане да са високи. Също така, трябва да се вземе под внимание и средната възраст на раждане. Според няколко дискусии на специалисти, които намерих, при раждане над 35 се увеличават значително рисковете. Особено, ако става въпрос за първо дете. Така лекарите може да са по-внимателни и да препоръчват секцио по-често.

Известни са рисковете както от естественото раждане, така и от операцията. Във всеки случай специалист трябва да прецени кое надделява. Затова е невъзможно да се прецени за всяко от 30-те хиляди такива операции дали са били наложителни или не. Една друга метрика обаче може би ще даде такъв отговор – смъртността сред родилките. Макар да има доста други фактори, които допринасят за нея – наблюдение по време на бремеността, условия на раждане, подготовка както на родилките, така и на медицинските работници – като един от основните често се сочи именно изборът на раждане.

20150815_irc400_0

Economist са направили такова сравнение, в което си позволих да маркирам България. Интерактивната версия ще намерите тук. Вижда се, че държавите от развития свят с нива на секцио между 20 и 40% имат доста ниска смъртност сред родилките. Тези над 50%, както и онези под 15% имат значително по-голяма смъртност. В границите между 20 и 40% обаче се вижда разминаване в десетки пъти. Обяснението за това може да бъде отново различен достъп до здравеопазване и други фактори. Изводът от тази графика обаче може да бъде, че просто намаляването на процентът на цезарово не води непременно до по-добро женско здраве. Също така, невъзможно е да се избере “референтна” държава или модел заради големите различия в системите и демографията.

Vox ни дава друг интересен поглед над темата. В тяхна статия от преди година, те показват голямото разминаване между нивата между различните щати в САЩ. Докато средните нива са между 32 и 37%, общо за страната дялът на операциите е същия като този в България. Разликата обаче е, че смъртността сред родилките при тях е 6 пъти по-голяма. Друг интересен аспект от статията е разбивката по дни от седмицата. (Неделя е първият ден в щатите). Тя е практически идентична с тази в България. Това означава, че планираните цезарови спрямо спешните е същия при коренно различни здравни системи и финансови възможности.

day-of-week-csections

Има ли някакво значение всичко това?

Графиката, която направих беше просто един начин да се покаже нещо, което виждаме като проблем в здравната ни система. Както се видя дотук, няма еднозначен отговор кое е “нормално” и какво ниво на секцио само по себе си е безопасно погледнато на национален мащаб.

Мнението ми по този въпрос е същото както и това с абортите – в дискусиите твърде много се залага на това както “трябва” да правят жените. Ако има една универсална истина, тя е, че трябва да спрем да налагаме някаква норма или квота когато нещата опират до решения свързани със собствените им тела. Ако по свое желание искат да направят цезарово сечение, защо някой трябва да ги спира. Такъв вариант трябва да бъде разписан в нормативните актове, както е при абортите. Не разбирам определенията, че някои жени са били “глезли” или много се подвеждали. Дори да е вярно, но това си остава тяхно решение.

В същото време, трябва достатъчно добре да са разяснени рисковете при взимането на едно или друго решение. Не са малко и обратните случаи – жени, които настояват за естествено раждане при голям риск сочещ към нужда от секцио. През последните години изглежда има усилие за унификация и подобрение на информацията предоставяна от клиниките, но в крайна сметка всичко това остава между пациентката и лекаря. Всеки случай е уникален и всеки човек има различни съображения.

Тази операция в никакъв случай не е универсално лоша и наложителна само в крайни случаи. Както всяко друго нещо в медицината, точна оценка и 100% гаранция никой не може да даде. Затова трябва да спрем да демонизираме цезаровото сечение и жените избрали го и да залагаме повече на медицинската етика и оправяне на финансовия елемент. Приносът, който данните може да имат в тази насока, е да покажат на бъдещите майки кои болници колко и какви манипулации извършват, колко усложнения и фатални случаи са имали, както и какви са резултатите от одити и професионални оценки.

За целта обаче трябва да имаме много по-детайлни данни на ниво болници, както и надежден регистър за ражданията. На този етап не виждам някой да има желание да предостави на обществото каквато и да е част от тази информираност. Остават ни единствено необоснованите сензации за раждаемостта в сутришните блокове, които никое официално лице не намира за нужно да обори. С това качество на работа – толкова.

Децата раждат деца. Да, но колко?

Post Syndicated from Боян Юруков original http://feedproxy.google.com/~r/yurukov-blog/~3/D5-dIMURYIM/

Неделя сутрин. Времето навън е хубаво, новините вървят бавно. Сутришният блок на Нова телевизия удря джакпота в медийните дъвки: „Сега към една тема, която има и криминален нюанс, и е здравен проблем, най-вече обаче е социална бомба…“ Включват началника на Акушеро-гинекологичния комплекс на Русенската болница д-р Георги Хубчев, който призовава за съдебно преследване на малолетните родилки. В студиото чакат адвокат и началник в Агенцията за социално подпомагане, които посочват, че идеята е малоумна (цитирам) и че вече има взети мерки, които би трябвало да помогнат в решаването на проблема.
До тук добре – има новина, викнати са експерти, които са взели позиция. Темата обаче започва със статистика, която всички, включително хората работещи с малолетни майки, отминават безропотно и приемат на доверие. Според НоваТВ, броят на родилките под 16 години в България са 3000, а тези под 18 г. – 5500. Числата заедно с интервюто бяха прекопирани от десетки издания и печатни медии. Някои натъртиха „социална бомба“ и украсиха новината твърдейки, че малолетните майки били 3000.
Ами всъщност… не
В материала не става въпрос от къде е дошла тази статистика, но има индикации, че цитират д-р Хубчев. Не става ясно и за какъв период се говори – година, всички непълнолетни сега или друго. Както и да го смятаме обаче, числата не излизат. Единственото обяснение е, че е взел броя малолетни родили в неговото АГ и ги е умножил по всички болници и клиники в страната. Сами разбирате, че това е абсурдно.
Проста справка в сайта на НСИ показва, че през 2014-та децата родени от майки до 16 годишна възраст са 796. От тях 285 са от малолетни (до 14 години включително). Още 2312 деца са родени от майки на 16 и 17 години.
Това е проверка, която никой журналист не си е направил труда да направи. А всъщност въобще не е толкова трудно. Вместо това виждаме пореден случай на грешни данни, които се тиражират като официална статистика. Изпратих запитване до сутришния блок и редакторите на НоваТВ за това и очаквам отговор. Надявам се, че ще реагират по-адекватно от сутрешния блок на БНТ и поне ще коригират подвеждащата информация в ефир.
Тенденцията според както е удобно на рейтинга
В думите на шефа на АГ-то в Русе и последвалата дискусия има също твърдения за задълбочаващ се проблем. Реших да ги проверя използвайки същите онези данни за раждаемостта и възрастта на майките, които използвах в анализа ми за възрастовата структура на родилките. Там вече показах, че броят раждания от момичета под 18 всъщност намалява. „Сензационната новина“ от вчера ме накара да разширя темата.
За да разберем как се е променяла бременността сред момичетата, трябва първо да елиминираме няколко фактора, които изкривяват данните или вкарват шум в тях. Увеличение в общата раждаемост ще се отрази на тази сред малолетните като обща бройка, но няма да е индикация за влошаване на положението. Аналогично, намаляване на броя момичета на определена възраст ще донесе със себе си по-малко раждания сред връстничките им, което лесно може да се обърка с подобрение на ситуацията.
nepa1
Един подход е да погледнем какъв дял са ражданията от малолетни и непълнолетни от общия брой раждания. На горната графика се вида ясно, че пикът е в началото на 90-те. При непълнолетните (дясната синя скала) има постоянно намаление от тогава. Сега делът е 4.6%, колкото поне официално е бил през 1976-та. При малолетните (лявата червена скала) тенденцията също е надолу, макар и не толкова постоянна. Причина за това е в малкият брой такива раждания, което води до голям шум в резултатите. От това, както и от огромния скок през 80-те, се забелязва интересно наблюдение – ражданията от малолетни привидно скачат по време на кризите. Това може да има психологическо обяснение, но за да се докаже, трябва сериозно изследване.
nepa2
За да разберем по-добре обаче тази промяна, трябва да разглеждаме ражданията на всеки 100000 жени. Така се елиминира динамиката в демографията, където има сериозна негативна тенденция в разглеждания период. На горната графика показвам тази разлика като сравнявам с 1991-ва година. Например, през 1996-та раждаемостта е била около 66% от тази през 1991-ва, а през 2009-та е вече над 97%. Пред 2009-та обаче раждаемостта сред малолетните е 83% от тази 18 години по-рано, тоест намалява по-бързо.
Горе се вижда добре известната ни тенденция на намаляваща обща раждаемост. Вижда се рязко увеличение между 1968 и 1993-та в раждаемостта сред малолетните и непълнолетните. От графиката обаче изглежда, че след кратък спад през 90-те, има привидно увеличение кулминиращо през 2009-та. Забелязва се, че това е в синхрон с вероятността жена от която и да е възраст да роди.
За да разберем как се е променяла вероятността едно момиче да роди преди да навърши пълнолетие, трябва да нормализираме данните и да премахнем общото увеличение на раждаемостта. Такова забелязваме в последното десетилетие и по принцип е белег за добри икономически и социални условия за семействата.
nepa3
Горната графика показва как се е променяла вероятността малолетни или непълнолетни да родят независимо от промяната в населението или общата раждаемост. Тоест независимо от всички фактори влияещи на жените като цяло. Взел съм 1993-та като отправна точка, тъй като тогава е пикът.
Виждаме, че през последните 15 години практически няма промяна. Все пак, нивата сега са доста над тези от преди 80-те. Като общ брой намаляват този тип раждания, но основен фактор за това е все по-малкият брой малолетни момичета. В обратна посока пък работи повишаващата се обща раждаемост.
Проблем има, сензация – не
Отново, както и в другите ми статии по темата, не твърдя, че проблем няма. Има и то не малък. Проста справка в данните на World Bank показва, че макар да има подобрение в последните години, ражданията от майки между 15 и 19 години е доста над нивата на други европейски държави, включително Румъния. Както стана дума в студиото на НоваТВ, взети са мерки в тази насока. Ще трябва и още доста работа в образованието, сексуалната култура, социалната защита, съдебното преследване на пълнолетните бащи и прочие.
Не може обаче да говорим за тенденция на влошаване когато абсолютните числа сочат намаление, а анализът с нормализирани данни за вероятността едно „дете да роди дете“ сочи по-скоро липса на промяна от 90-те насам. Липсата на разбиране в тези тенденции и непознаване на истинската статистика у отговорните лица сочи, че не се анализира въобще ситуацията. Тепърва ще видим дали мерките на социалното министерство ще имат ефект, но основната от тях – помощите за непълнолетни майки в натура, илюстрира как отношението към този тип раждания е по-скоро като към умишлено експлоатиране на социалната система, отколкото като социален и културен проблем. Не се говори дали това е въобще сериозен фактор и дали няма други по-големи. Не видяхме мерки за превенция като по-доброто сексуално образование и задържане в училище, което е друг наболял проблем у нас.
Мисли критично или друг решава вместо теб
Реакцията на журналистите не трябва да ни учудва. Не очаквам водещите на неделния сутришен блок на НоваТВ да се поправят в ефир. Ако въобще ми отговорят, ще се оправдаят както другите, че „експертите“ са спуснали това число и те само цитират. Ще добавят „какво толкова“ и ще затворят темата. Липсата на критична мисъл и елементарна проверка е пословична в журналистиката ни, още повече, че експертите, които канят, са често събрани от кол и въже.
Сензациите, грешните статистики и апокалиптичните прогнози в демографията са показателни за по-голям общ проблем. Преди време покрай подобна комуникация с една уж сериозна българска медия ми предложиха да ме вземат като консултат – да проверявам за тях новините конкретно за раждаемостта и смъртността. Отказах по няколко причини, основната от които бе, че видимо пропускат същността на критиката ми към тях. Не се ядосвам, че едните са объркали в пъти броя на малолетните родилки в страната и други твърдят, че българите ще изчезнем след 50-тина години, а че системно се правят такива грешки във всички сфери.
Писал съм неведнъж за това. При демографията просто е по-лесно да ги оборя. Енергетика, екология, финанси, информационни технологии. Пишат се глупости без елементарни познания или проверка на източниците. Тези глупости влияят на общественото мнение, политически настроения и имат съвсем осезаем ефект върху икономиката, държавната политика, хилавите така или иначе реформи и дори нивото на емиграция. Много такива материали са поръчкови в жълти и кафяви медии, но мнозинството са от некадърност, липса на обща култура и безсрамно гонене на сензации. Добър пример за това е отразяването на законопроекта за електронната идентификация и обществената поръчка на МВР.
Лесно е да се плюят „колегите“ от прас-прес и медийните бухалки, но те поне осъзнават много добре какво правят. Какво правят останалите?


Вирусът Зика, комарите и климатичните промени

Post Syndicated from Боян Юруков original http://feedproxy.google.com/~r/yurukov-blog/~3/a1YkDyjK38c/

Паниката около вируса Zika започна да набира сила в последната седмица, но за измеренията на проблема се знае от много месеци. От две години се следи пренасянето му през океана, а в края на 2015-та имаше скок на малформациите сред родените в Бразилия – по-спрециално микроцефалията, случаите на която скочи от 150 на година до 4500 само за няколко месеца. Затова вече съвсем сериозно се говори за възможността това да стане глобална пандемия.
Все още не е установена сигурна връзката между Зика, микроцефалията, синдрома на Гилен Баре и други неврологични заболявания. Открита е обаче достатъчно силна корелация – почти всички родилки с деца с микроцефалия са били заразени с вируса. Има много неясни неща около самата болест, дали и как е мутирал вируса, за да се стигне до това. Знаят се обаче няколко важни неща.
Първото е, че трябва да се избягват пътувания в централна и Южна Америка. Особено от бременни или жени, които искат имат деца. В растящ брой страни дори има препоръки местното население да отложи планираните бременности с 6 до 24 месеца. Ако все пак се пътува, трябва да се взимат всички мерки за предпазване от ухапване на комари – мрежи, препарати, добре покриващи дрехи.
Вирусът се предава чрез ухапване от комари от род Aedes. Не е ясно все още дали е възможен пренос по кръвен и сексуален път. За да се зарази човек, трябва да е физически в популация на хора, които са заразени, защото комарите не живеят дълго и изминават малки разстояния. Затова, за да се стигне до епидемия където и да е, трябва да има две условия – заразени пътуващи да внесат вируса и голяма популация комари, които да го пренасят между хората.
Вчера беше съобщен първият диагностициран случай в Европа – турист връщащ се в Дания. Важно е да се разбере, че той се е заразил някъде в централа или Южна Америка, а не в Европа. Ако обаче заразен не бъде диагностициран при пристигането си, бъде ухапан от комар и комарът пренесе болестта на други, то тогава вече би имало местно заразяване. Също вчера излязоха данните на НСИ за пътуванията на българи в чужбина и посещенията на чужденци у нас. От тях може да си направим извод, че поне няколко хиляди всяка година пристигат от региони, които страдат от вируса. Не е задължително обаче внасянето да е диркетно – ако се потвърди местно заразяване където и да е в Европа, въпрос на време е да се случи и в България.
Видът комари преносители на вируса е Aedes albopictus или азиатския тигров комар и е все по-разпространен в Европа. У нас е потвърден официално от няколко години в Бургаска област, но към януари 2016-та вече има данни за разпространението му и в селища до 200 м. в области Благоевград, Враца, Монтана, Пловдив и Стара Загора. Не е изключено разпространение и в други селища в Дунавската равнина, Горнотракийската низина и долините на реките Струма и Места. Тази карта показва уязвимите зони:
bg
В рамките на Европа към октомври 2015-та се вижда, че е вече разпространен (в червено) в цяла Италия и Албания, части от Гърция и средиземноморското крайбрежие на Франция и Испания.
Aedes albopictus - current known distribution - October 2015
Тук се намесват и промените на климата. Оказва се, че в следващите десетилетия условията за комарите от този вид ще стават все по-добри в почти цяла Европа. Така има потенциал да завладее цяла Германия и Франция. В България вече присъства, но не е ясно как ще се развие. Третирането с препарати има ефект, но не се пръска навсякъде, а и комарите бързо стават резистентни и трябват сериозни инвестиции в нови разработки.
Fischer_fig1
Fischer_fig2
Така има съвсем сериозен риск промените на климата да помогнат на една доста сериозна епидемия в Европа. Това не е задължително да е дори Зика – треските денга и Чикунгуня също се пренасят с този вид комари и заедно с маларията взимат много повече жертви всяка година. Това, което прави Зика страшен, е друго – повечето заразени ще я прекарат като лек грип и затова не биха се обърнали към лекар. Липсата на диагностика означава, че измеренията на заразата може да останат скрити доста преди първите случаи на увредени деца или да забележим рязък скок в неврологичните заболявания. Както виждаме в Бразилия, където има епидемия от Зика, такива има много. Най-страшното е, че лечение и ваксина за Зика няма – т.е. веднъж заразен, човек би могъл да го предава неизвестно колко дълго.
Трябва внимателно да следим как ще се развият нещата. Не трябва да забравяме, че идва лято, а с него и комарите в южна Европа и източна България. Ако пътувате към южна и централна Америка, запознайте се със симптомите и правете всичко, за да се предпазите от комари. При най-малки съмнения се консултирайте с лекар.
Повече информация:

Вчерашното съобщение на Националния център по заразни и паразитни болести
Предупреждение на Министерството на здравеопазването от днес
Aedes albopictus в Европа сега
Анализ на разпространението на Aedes albopictus в бъдеще
Информация на ECDC
Информация на CDC


Раждаемостта от 1968 насам и какво е бъдещето на България

Post Syndicated from Боян Юруков original http://feedproxy.google.com/~r/yurukov-blog/~3/XXwfqt4Fqt4/

Демографията е доста сложна за разбиране материя. Дали заради това, дали заради гонене на сензации се правят доста прибързани изводи. Писал съм доста за това в този блог. Фокусираме се сякаш изцяло върху броя родени деца и намаляващия прираст. Това в никакъв случай не ни помага да разберем причините и същността на проблема.
Тук ще се опитам да разгледам един аспект от него – възрастовата структура на родилките. Вече писах за това, но след онази статия обсъждаща само последните 14 години останах с чувството, че изпускам нещо. Затова се зарових в дигиталната библиотека на НСИ и на ръка извадих данните от 68-ма насам. По-стари доклади просто не са налични на сайта им. Всички данни и източници ще изброя в края на статията.
Брой жени в детеродна възраст
Първото, което ни трябва е колко са били жените в дадената година. Още в предишната ми статия отбелязах, че има странен срив в бройката през 2011-та. Наблюдава се и през 1992 и 2001, когато също е имало преброявания. Тезата ми е, че НСИ следи смъртността и раждаемостта и на тази база пресмята населението. При преброяване обаче получават реалните стойности. Разликата идва от емиграцията, която е трудно да се отчете по друг начин, освен с преброяване. Тази теза се подкрепя от факта, че не се забелязва подобен скок при преброяванията преди 1989-та.
Нормализация на статистиката за населениетоЗатова нормализирах данните за населението между преброяванията. Разликата може да видите тук. В синьо са данните на НСИ. Така промяната в населението е по-плавна и най-вероятно много по-близка до реалната.

Брой жени по възрастови групи през годинитеС тези данни може да погледнем как са е променяла бройката по възрастови групи. Забелязва се намаляване в последните години на момичетата до 20 г. Дължи на резкия спад на раждаемостта в началото на 90-те. Това е индикация за сериозен проблем в следващите 10 години, когато тези момичета навлязат в най-активната възраст на раждане – между 20 и 30 г.

Наблюдаваният спад на жените над 50 в периодите преди 1975, както и между 1986 и 1998 се дължат на Първата и Втората световна война.
Същото може да видите и на следната интерактивна графика. Забелязват се „вълните“ на намалена раждаемост, когато бъдещи майки са били родени.
Може да контролирате скоростта и вида на тази и следващите подобни графики. Натиснете „?“ горе вдясно за инструкции как.

Брой живородени бебета
Реших да използвам броя живородени, а не всички раждания. Това има минуси, защото не отчита подобренията в медицината и здравните грижи. Плюсът обаче е, че показва колко реално се е увеличило населението. На следната графика ще видите динамиката на броя бебета според възрастта на майката. Тя не ни показва нещо ново – има рязък спад през 90-те, който се изравнява след 2000-та.

Промяна в ражданията на жени под 20 г.Интересно е обаче да се погледнат ражданията на жени под 20-годишна възраст. Тази графика сравнява живородените спрямо показателите за 1989. След кратък пик в началото на 90-те се забелязва сериозно намаление на ражданията от непълнолетни. Макар нивата през 70-те при малолетните да са били по-ниски от сега, скокът всъщност е бил през 80-те. След кулминацията си през 92-ра, той спада и сега сме под нивата от преди 30 години.
Има три детайла тук, които трябва да спомена. Процентът мъртвородени при непълнолетните и малолетните не се различава много от този на останалите възрасти. Също така не знаем колко непълнолетни са забременявали и са решавали да си направят аборт. Абортите през комунизма са надвишавали като брой ражданията и са били невъобразимо повече от сега. Не на последно място, има съмнения, че в средата на миналия век много от бременностите на момичета под 18 г. не са били регистрирани или бебетата са писани за деца на техните баби. Това е възможно да занижава стойностите от 70-те.

Дял на живородените от майки под 20 г. от всички ражданияВсе пак, против общото мнение налагано през медиите, броят деца родени от деца, както е изрази един политик, е много нисък. Следната графика показва тези раждания като процент от всички за съответната година. Отново съм разделил по възрасти. Спадът от 90-те насам не се дължи на намалената обща раждаемост, защото тук говорим за дял от ражданията, а не абсолютна бройка.
Вижда се, че ражданията на 15 и 16 годишни са паднали от 5% до 2.5%, а тези от малолетни са по 250-300 на година. Това опровергава тезата, че „всички циганки започват да раждат на по 14…“. В действителност няма никакви доказателства, че малолетните родилки са от ромски произход, но дори всички до една да бяха, става дума за по-малко от процент такива случаи сред майките от това малцинство. Нещо повече – плавното увеличение на етническите роми в България не се е отразило на увеличение при ражданията на непълнолетни и малолетни. Точно обратното. Това показва, че стереотипът базиран на единични изолирани случаи е повече от погрешен.
Би било интересно да се погледнат данните за регионалното разпределение на малолетните и непълнолетните родилки. За жалост, НСИ не ги публикува. В докладите им обаче се вижда, че са разделени поравно между градове и села. От своя страна, относителното намаление при непълнолетните показва подобрена сексуална култура и образование.
Доколко жените се решават да раждат?
За да разберем как решителността на жените да имат деца се е променяла, трябва да видим колко деца са се раждани на всеки 1000 жени. Тази интерактивна графика показва тези промени по възрастови групи:

Ще забележите, че няма особена разлика с графиката за броя живородени. Разлика всъщност има, но при толкова голям мащаб на спада през 90-те, тя изчезва. Както видяхме по-горе, броят жени в детеродна възраст не се е променял толкова драстично, защото почти всички са били родени преди въпросния спад. Едва сега виждаме ефектите от него сред броят на непълнолетните. Тази демографска вълна ще влияе в близките десетилетия, както споменах вече.

Живородени на 1000 жениИнтересно наблюдение тук е, че почти целият спад през 90-те се дължи на 18-25 годишните. Става въпрос за около 3 пъти по-малко раждания. Някои от тях се решават да имат деца 5-10 години по-късно, което обяснява двойния скок в раждания на 25-35 годишните след 2000-та година. 2004-та е разделната година, след която жените над 25 раждат повече от тези под 25.
Разликата в абсолютния брой раждания обаче илюстрира широко известен факт – емиграцията е основният проблем. По-специално емиграцията сред българите до 25 години. Много от тях са заминали да учат и не са се върнали. Други са напуснали да работят. При останалите възрастови групи се вижда неколкократен скок, но той не е достатъчен да компенсира. От тук идва и изместването на средната възраст на родилките, за което говорих в предишната ми статия.
На тази графика съм показал какъв процент от бебетата се раждат от майки във всяка възрастова група. Вижда се още по-ясно колко важна е 2004-та. Преди това почти половината бебета са се раждали от майки между 20 и 25. След това за само няколко години сме преминали към структура близка до тази на Западна Европа.

Процент от живородените родени от майки във всяка възрастова групаТук това разпределение е показано по различен начин. Забелязва се, че през 2010-та границата се е изместила още – повече бебета са родени от майки над 30, отколкото от такива под 25. Повече жени над 35 раждат, отколкото момичета под 20.
Впрочем интересно е сериозното увеличение на родилките над 40 и 45. Това отчасти се дължи на дългото отлагане през 80-те и 90-те. Показва обаче и повече смелост сред семействата. Част от тях може би се дължат и на работата на Фонда за асистирана репродукция. По моя информация само в София 4% от жените са прибегнали до фонда заради проблеми, които иначе не биха им позволили да имат деца.
Дискусия
Всичко това е причината да се прескочи едно цяло поколение. Докато намаляването на населението е процес започнал още през 70-те, трудните икономически години през 90-те накараха много млади да отложат първото си дете или да се откажат от второ. Сериозна част от тях са напуснали вече страната и имат деца в чужбина. Много от тези останали са се решили все пак с началото на новия век, но кризата през 2008-ма изравни тази тенденция. Едва миналата година видяхме отново покачване.
Тези фактори определят какво може да очакваме в следващите години. Докато до сега намалената раждаемост до сега се дължеше на експлозивна емиграция и съзнателно отлагане през 90-те, то основната причина сега ще бъде на недостатъчния брой жени в детеродна възраст. Дори при сериозно увеличение на плодовитостта, няма да може да достигнем брой раждания дори приближаващ нивото от преди 30 години.
Добрата новина в случая е, че този спад е временен. При увеличената раждаемост след 2004-та може да очакваме известно възстановяване на тенденцията след около 10 години. Лошата новина е, че ако не се намали емиграцията и не се намали ранната смъртност, отрицателният прираст ще се влоши. Продължителността на живота в България се увеличава сериозно от социализма насам, но смъртността около 45-55 е все още висока. Това се дължи най-вече на лоши хранителни навици сред нас българите, липсата на спорт, пропускането на контролни прегледи, неспазването на предписанията на лекарите и чак на последно място – лошите здравни грижи. Превенцията е тази, която пази възрастните граждани на Западна Европа здрави, а това започва от личните навици.
Тези демографски процеси може да се илюстрират като слизане на по-ниско стъпало като брой. Икономическата несигурност и напускането на много българи слага спирачка на броя раждания, което създава един вид вълна във възрастовото разпределение на населението. Тази вълна ще бъде причината да има по-малко жени в детеродна възраст в следващите 40 години, като най-сериозен ефект ще се забележи в следващите 10. Увеличаващата се средна възраст на родилките е белег за това. По това, както и по плодовитостта се изравняваме с Европа, които вече са минали през нещо подобно. „Стъпалото“ се изразява в еднократно и рязко намаление, което ще остане невъзстановимо, освен ако няма значителна имиграция на чужденци. В миналото след войни и епидемии населението се е възстановявало бързо с раждането на повече деца – 6-7 на семейство. Сега това е немислимо.
Сензационните изблици на някои, че намалението на населението ще продължи стремглаво и ще изчезнем до 50 години, са чисто и просто глупости. Населението ще намалява, но ще се стабилизира в краткосрочен план около 5-5.5 милиона. Това може да ни се струва страшно, но не е нещо изключително. Всъщност, има индикации, че дори да не беше резкия спад на раждаемостта и бързата емиграция през 90-те, пак щяхме да стигнем до тези нива гонейки модела на останалите членки на ЕС. Просто щеше да стане по-късно и щяхме да сме с 500-800 хиляди повече. Именно това ще разглеждам в бъдещите си статии по темата.
Какво може да направим?
Има много стимули, които държавата може да предложи на младите, за да се решат по-лесно и по-бързо на деца. Доста от тези, които се обсъждат сега биха имали минимален ефект в най-добрия случаи. Някои от алтернативите не са толкова интуитивни от икономическа гледна точка, като това да са безплатни детските градини и субсидиране на заплатите при наемане на млади майки на половин работен ден. Тези неща ще се изплатят многократно в бъдеще. Други са свързани с липсата на работеща съдебна система и регулаторни органи – в разрез на закона жените много често си губят работата още докато са бременни или докато са в майчинство. Градската среда, парковете и здравните грижи са също изключително важни и често имаме много по-директно влияние върху тях чрез местната власт.
Нищо от това няма да се случи със стратегии и изсипване на милиони лева в социални надбавки. Пробвали сме го, виждаме, че го правят в момента и просто не работи. Ще се случи когато осъзнаем къде е проблема, какво е реалистично като бъдеще и с какви проблеми се сблъскват младите.
Данните от графиките горе ще намерите в тази таблица. Справките са взети от годишните отчети в дигиталната библиотека на НСИ. Данните за броя жени и ражданията през 1972, 1980 и 1994 са интерполирани спрямо съседните години, тъй като отчетите на НСИ липсват. Същото важи и за родилките под 20 годишна възраст между 2003 и 2010-та, както и 2014. В съответните графики тези периоди са отбелязани с пунктирана линия или с по-светъл цвят.


Възрастово разпределение на родилките в България

Post Syndicated from Боян Юруков original http://feedproxy.google.com/~r/yurukov-blog/~3/0HyCoxdvrWo/

Преди дни @kido_bea ме попита дали някъде има информация колко жени между 25 и 50 г. нямат деца в България. Не открих такава статистика в НСИ. Има само за средната възраст на родилките и брой деца спрямо възрастовата група на майката. Навярно може да се сметне с приближение, но ще има доста условности.
Стана ми интересно и реших да извадя пак всички данни за ражданията и възрастта на родилките. Работих с тях преди докато оборвах различни „скандални“ твърдения в медиите за раждаемостта и семействата. Сега реших да ги визуализирам по малко по-различен начин. Имаме данните между 2000 и 2014. Първото нещо, което направих е просто да наложа на една графика възрастовото разпределение на родилките.
mothers_birthdistr
След това показах дали има увеличение или намаление на броя деца родени във всяка група. Взимам 2000 г. за отправна точка. Забелязва се, че жените под 24 са родили с почти 50% по-малко деца през 2014-та. При 35-44 г. увеличението е 3 пъти. Няма много родилки над 45 години, но след 2007-ма се забелязва сериозен бум достигащ 4 пъти сега спрямо 2000-та. Това може да е индикация за по-добри и достъпни ин витро процедури. При 25-29 години почти няма промяна.
mother_agedev
Горните две графики обаче имат два недостатъка. Проблем е, че на тях има твърде много информация. Особено при първата не се вижда ясно прогресията през времето. Следващата GIF анимация поправя този недостатък. Забелязва се рязък спад на децата родени от жени под 24 годишна възраст и изместване към 30-34 г. След това се вижда увеличение през 2009 и плавно намаление след това. Обяснението за последното най-вероятно е кризата. Интересно наблюдение тук е, че възрастовата структура на родилките се е стабилизирала след 2006-та.
anim
Вторият проблем на графиките (а и често на анализите в медиите на този проблем) е, че разглеждат родените деца в абсолютни стойности. Не се отчита намаляващото население и динамиката в различните възрастови групи. Следната анимация показва тази динамика. Има няколко скока в показаните стойности – през 2001 и 2011. Това почти сигурно се дължи на преброяванията проведени през тези години, с които са се ревизирали данните за населението. Забелязва се как се придвижва напред вълната на по-малко родените през 1960-1965. Сериозно притеснение буди огромното намаление на жените до 24 години след 2006-та.
anim1
Обединявайки тези данни, може да пресметнем колко деца са се раждали през всяка от последните 15 години на 1000 жени от всяка възрастова група. За справката приемам граници между 14 и 55 години за жените в детеродна възраст. Официалната граница е 14 и 49, но разминаването почти не влияе на графиката и според някои източници е по-точна.
anim2
Забелязва се, че динамиката е минимална. Между 2000 и 2006-та плавно се измества възрастта, в която се решават, но след това структурата е относително стабилна. Това е силна индикация, че няма промяна в желанието на младите семейства да имат деца. Именно с това се спекулира често в определени медии, хвърляйки вината върху модерния живот, работата и прочие. Оказва се, че просто не е вярно. Причината за намаляващата раждаемост всъщност е по-късната възраст, в която се взима това решение и най-вече – сериозната емиграция сред младите.
Аналогичен анализ на данните за раждаемостта след 80-те би могъл да покаже и друг сериозен фактор. Говорейки за спада при майките в долния край на детеродната възраст, не трябва да забравяме и намалената раждаемост през 90-те. Това също може да има сериозен принос, който обаче да е само краткосрочен предвид увеличената раждаемост около 2000 и 2008-ма.
Всички данни, източници и интерактивните графики ще намерите в тази таблица. Може да са ви интересни аналогичните графики от преброяването и статията ми принципните проблеми около определянето на точната раждаемост в България.